Cilj zdravljenja raka dojk je uničiti kar največ rakavih celic v telesu in preprečiti, da bi se bolezen ponovila.
Zdravljenje raka dojk je v zadnjih desetletjih močno napredovalo.
Včasih so se vse bolnice z rakom dojk zdravile na enak način, danes pa bolezen razvrščamo na različne podtipe in jih tako tudi zdravimo. Poznamo namreč več vrst raka dojk, ki se med seboj lahko precej razlikujejo.
Izbira zdravljenja in vrstni red načinov zdravljenja sta vedno prilagojena posamezni bolnici in bolezni.
Kdo zdravi raka dojk?
Glede na možnosti zdravljenja boste v svoji zdravniški ekipi morda imeli zdravnike različnih specializacij:
- specialista onkološke kirurgije: zdravnik, ki raka dojk zdravi z operacijo;
- specialista onkologije z radioterapijo: zdravnik, ki raka dojk zdravi z obsevanjem;
- specialista internistične onkologije: zdravnik, ki raka dojk zdravi s kemoterapijo, hormonsko terapijo, tarčnim zdravljenjem, imunoterapijo in drugimi zdravili za zdravljenje raka;
- specialista plastične kirurgije: zdravnik specialist za rekonstrukcijo dojke.
V ekipi, ki vas zdravi, so poleg vašega osebnega zdravnika še medicinske sestre različnih ambulant in oddelkov, lahko pa tudi psihologi, nutricionisti (strokovnjak za prehrano), socialni delavci in drugi zdravstveni delavci.
Zdravljenje raka dojk je odvisno od vrste raka
Pri zdravljenju raka dojk se uporabljajo vse tri oblike onkološkega zdravljenja: kirurško zdravljenje (operacija), obsevanje in sistemsko zdravljenje z zdravili. Izbira zdravljenja, kombinacija zdravljenja in vrstni red pa so odvisni od namena zdravljenja, značilnosti in razširjenosti bolezni ter od stanja in želja bolnice.
Invazivni ali neinvazivni rak dojk
Rak dojk je lahko invaziven ali neinvaziven. Neinvazivni rak dojk ni čisto pravi rak. Ne more namreč prebiti bazalne membrane in ustvarjati zasevkov v oddaljenih tkivih. Vendar se lahko spremeni v invazivno (pravo) vrsto raka, zato ga je pomembno zdraviti. Prav tako ga lahko razvrstimo glede na podtip v duktalni karcinom in situ (DCIS) ter lobularni karcinom in situ (LCIS).
Za invazivne oblike raka dojk je značilno, da se lokalno razraščajo, lahko pa se razsejejo tudi na druge dele telesa (metastazirajo).
Zgodnji ali napredovali rak dojk
Raka dojk naprej delimo na zgodnjega (lokalno omejenega) raka dojk in napredovalega (lokalno napredovalega in razsejanega ali metastatskega) raka dojk. Govorimo o stadiju bolezni:
- zgodnji rak dojk (stadiji I, II in IIIA),
- lokalno napredovali rak dojk (stadij IIIB),
- metastatski oziroma razsejani rak dojk (stadij IV).
Raka dojk delimo tudi glede na prisotnost hormonskih receptorjev. Ženski spolni hormoni namreč vplivajo tudi na rast rakavih celic, ki vsebujejo hormonske receptorje. Pri teh bolnicah lahko s hormonskimi zdravili vplivajo na rast rakavih celic. Pri zdravljenju raka je pomembno predvsem preprečevanje tvorjenja ali zaviranje delovanja ženskih spolnih hormonov
(estrogenov in progesterona).
Patolog s pregledom koščka odstranjenega tumorja ugotovi, ali tumor vsebuje hormonske receptorje. V takih primerih – gre za več kot polovico bolnic z rakom dojk – govorimo o hormonsko odvisnem raku.
Raka dojk glede na prisotnost hormonskih receptorjev (HR) in izraženost receptorjev humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2) razvrstimo na štiri podtipe:
- Najpogostejši podtip raka dojk je hormonsko odvisen (HR+) rak dojk, ki nima prekomerno izraženih receptorjev humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2–); imenujemo ga tudi HER2 negativen: HR+ HER2–.
- Hormonsko odvisen (HR+) rak dojk, ki ima prekomerno izražene receptorje humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2+); imenujemo ga tudi HER2 pozitiven: HR+ HER2+.
- Rak dojk, ki nima izraženih hormonskih receptorjev (HR–) niti receptorjev humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2–), torej je HER2 negativen. Takemu raku dojk rečemo tudi trojno negativen rak dojk: HR– HER2–.
- Rak dojk, ki nima izraženih hormonskih receptorjev (HR–) in ima prekomerno izražene receptorje humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2+); imenujemo ga tudi HER2 pozitiven: HR– HER2+.
Zdravljenje raka dojk je torej prilagojeno posamezni bolnici.
Zdravljenje raka dojk je odvisno od vrste raka - 1. del
Rak dojk glede na anatomsko razširjenost delimo na zgodnji rak, lokalno napredovali rak in razsejani rak. O zgodnjem govorimo, kadar je omejen le na dojko, kadar ni večji od 5 cm in se še ni razširil v pazdušne bezgavke oziroma je obseg bolezni v pazdušnih bezgavkah majhen. Kadar je tumor v dojki večji ali je breme bolezni v pazdušnih bezgavkah večje, pa govorimo o lokalno napredovali bolezni. O razsejanem raku dojk govorimo, kadar so prisotni oddaljeni zasevki, to pomeni, da so se rakaste celice že razširile izven dojke in regionalnih bezgavčnih lož, kar so bezgavke v pazduhi, in bezgavke nad ključnico. Bolezen najpogosteje zaseva v kosti, jetra, pljuča, kasneje v poteku pa tudi v centralno-živčni sistem.
Bolnice z zgodnjim in lokalno napredovalim rakom dojk imajo z današnjimi načini zdravljenja dobre možnosti za ozdravitev. Ozdravitev dosežemo pri več kot 80 % bolnic. Razsejani rak dojk pa je žal neozdravljiva bolezen, ki pa jo kljub vsemu danes znamo dobro zdraviti. Pri mnogih bolnicah tako lahko govorimo o kronični bolezni, ki pa seveda zahteva tudi kronično zdravljenje.
V Sloveniji letno za rakom dojk zboli okoli 1400 bolnic. Na srečo pri večini bolezen odkrijemo v omejeni obliki. Pri okrog 90 ženskah pa je bolezen že izhodiščno razsejana. Poleg tega letno še pri približno 300 do 350 bolnicah, ki so izhodiščno imele omejeno bolezen, pride do razsoja.
Zdravljenje raka dojk je odvisno od vrste raka - 2. del
Rak dojk ni ena bolezen, danes govorimo o vsaj treh zelo različnih oblikah, ki imajo različen potek, se različno odzivajo na zdravljenje. Vemo, da je zdravljenje najbolj učinkovito, če je prilagojeno posamezni bolnici in pa seveda značilnostim njenega tumorja.
Patolog, ki pogleda tumorsko tkivo, opredeli tiste značilnosti tumorja, ki so pomembne za zdravljenje. S posebnim barvanjem tumorskega tkiva opredeli, ali je tumor občutljiv na hormonsko zdravljenje oziroma na zdravljenje z zdravili anti HER2. Tumorji, ki imajo izražene hormonske receptorje, se večinoma dobro odzivajo na hormonsko zdravljenje. Tumorji, ki imajo prekomerno izražene HER2 proteine, pa dobro na zdravljenje z anti HER2 zdravili, le-te pa večinoma kombiniramo s citostatskim zdravljenjem, to je s kemoterapijo. Iščejo pa se nove lastnosti tumorskih celic, na katere bi lahko usmerili zdravljenje.
Cilj je zdravljenje, ki bo čim bolj prilagojeno posamezni bolnici oziroma značilnostim rakaste bolezni. Govorimo o t. i. personaliziranem zdravljenju. Imamo dokaze, da smo s takšnim pristopom na dobri poti. Tudi bolnice z razsejanim rakom dojk lahko z ustreznim zdravljenjem živijo vrsto let in imajo ohranjeno kakovost življenja.
Kako zdravnik izbere zdravljenje raka dojk, ki je primerno za vas
Odločitve za način zdravljenja tako zgodnjega kot napredovalega raka dojk temeljijo na odgovorih na naslednja vprašanja:
Kakšen je vaš rak dojk glede na biološke značilnosti tumorja?
Pri več kot 75 % bolnic z rakom dojk je tumor hormonsko odvisen (s kratico HR+, to pomeni, da so prisotni hormonski receptorji). Bolnice s tumorji HR+ se običajno zdravijo s hormonskim (oziroma endokrinim) zdravljenjem, saj lahko s hormonskimi zdravili vplivajo na rast rakavih celic. Prednost hormonskega zdravljenja je sorazmerno malo neželenih učinkov.
Izbira zdravila je odvisna od hormonske odzivnosti in drugih značilnosti tumorja (velikosti, stopnje malignosti, števila prizadetih pazdušnih bezgavk in čezmerne izraženosti receptorjev HER2), pa tudi od tega, ali imate še redno menstruacijo ali ste v menopavzi.
Receptorji HER2 so preveč izraženi na površju tumorskih celic pri dveh od štirih vrst raka dojk, v teh primerih govorimo o HER2 pozitivni bolezni. Ti tumorji lahko rastejo bolj agresivno od drugih oblik raka dojk. Pri bolnicah s HER2 pozitivno boleznijo je temelj zdravljenja terapija, usmerjena proti HER2.
Pri hormonsko odvisni (HR+) in hkrati HER2 pozitivni bolezni (taka je polovica vsega HER2 pozitivnega raka) lahko zdravljenje, usmerjeno proti HER2, kombinirajo tudi s hormonskim zdravljenjem.
Pri približno 15 % bolnic pa rak dojk ne izraža nobenih receptorjev, takrat govorimo o trojno negativnem raku dojk. Trojno negativni rak je biološko agresiven podtip raka dojk in zanj je na voljo manj učinkovitih zdravil za sistemsko zdravljenje kot pri drugih podtipih.
V katerem stadiju je vaša bolezen?
Od stadija raka dojk so namreč odvisne možnosti zdravljenja.
Zgodnjega raka dojk običajno začnejo zdraviti z operacijo. Ker pa je rak dojk že na začetku tudi bolezen celega telesa (kar dokazujejo ponovitve bolezni v oddaljenih organih pri številnih bolnicah tudi po uspešnem in korenitem začetnem kirurškem zdravljenju), večino bolnic s sicer omejeno boleznijo po operaciji zdravijo še z zdravili.
Zdravljenje neinvazivnega raka dojk: neinvazivnega raka dojk praviloma zdravijo le kirurško in z obsevanjem.
Zdravljenje lokalno napredovalega raka dojk: lokalno napredovalega raka dojk praviloma začnejo zdraviti sistemsko s kemoterapijo, nato sledi operacija. Za začetno sistemsko zdravljenje se lahko odločijo tudi pri zgodnjem raku dojk, če razmerje med velikostjo tumorja in dojke ne dopušča ohranitve dojke. S sistemskim zdravljenjem nameravajo zmanjšati tumor in omogočiti ohranitev dojke.
Zdravljenje razsejanega raka dojk: uporabljajo vse načine zdravljenja, najpogosteje sistemsko zdravljenje z zdravili in obsevanje, kirurško manj pogosto. Vsekakor je odločitev za izbiro zdravljenja individualna.
Za bolnice z rakom v stadiju IV, ki se je razširil na druge dele telesa, so glavna oblika zdravljenja sistemsko zdravljenje z zdravili. Operacija in/ali obsevanje lahko pridejo v poštev pri določenih bolnicah. Različne oblike zdravljenja lahko izboljšajo simptome, skrčijo tumorje ali podaljšajo življenjsko dobo bolnice, vendar raka ne ozdravijo.
Kako velik je vaš tumor?
Če je tumor večji, lahko to omeji možnosti za operacijo. Nekatere bolnice se pred operacijo lahko zdravi s kemoterapijo (neoadjuvantno kemoterapijo), ki lahko tumor zmanjša na velikost, primernejšo za morebitno operacijo.
Ste prej že prejemali zdravila za zdravljenje raka dojk?
Predhodno zdravljenje vpliva na izbiro vrste zdravljenja pri bolnicah s hormonsko odvisnim napredovalim rakom dojk.
Kakšen je vaš menopavzni status?
Možnosti zdravljenja se razlikujejo glede na vaše stanje menopavze – ste v obdobju pred menopavzo ali po njej? Glavna razlika je potreba po zaviranju delovanja jajčnikov pri zdravljenju predmenopavznih bolnic s hormonskim zdravljenjem.
Pri bolnicah po menopavzi hormonsko terapijo izberejo predvsem glede na predhodno hormonsko terapijo, ki jo je bolnica prejemala v okviru dopolnilnega (adjuvantnega) zdravljenja po operaciji.
Kako so z zdravljenjem raka dojk povezani estrogeni?
Estrogeni so ženski spolni hormoni, ki nastajajo v jajčnikih, v manjši meri pa tudi v nekaterih drugih tkivih. Naše telo jih tvori vse življenje, vendar lahko v različnih starostnih obdobjih pride do njihovega neravnovesja. Znaki, da nam primanjkuje estrogenov, se lahko pokažejo v vseh starostnih obdobjih, vendar je pomanjkanje najbolj izrazito v menopavzi, ko se njihova raven izrazito zniža. Preveč estrogenov pa lahko povzroči preveliko stimulacijo celic, kar lahko privede do nastanka raka dojk.
Estrogeni pa tudi spodbujajo napredovanje hormonsko odvisnega raka dojk
(rak dojk s pozitivnimi hormonskimi receptorji, HR+). Pri teh bolnicah endokrino oziroma hormonsko zdravljenje znižuje količino estrogenov v telesu ali ustavi učinke estrogenov na celice raka dojk.
Pri bolnicah, ki še niso v menopavzi (torej njihovi jajčniki še delujejo in tvorijo estrogene), v dopolnilnem zdravljenju in zdravljenju razsejane bolezni ne uporabijo zaviralcev aromataze, ker ne povzročijo zadostnega padca ravni estrogenov, ampak celo spodbudijo delovanje jajčnikov.
Pred odkritjem hormonskih zdravil, kot jih poznamo danes, je bila možnost hormonskega zdravljenja operativna odstranitev jajčnikov, ki pa povzroči trajno izgubo menstruacije in rodnosti, poleg tega je povezana z večjim tveganjem osteoporoze in koronarne žilne bolezni. Izvajali so tudi obsevanje jajčnikov, ki zmanjša ali prekine njihovo delovanje.
Danes obstajajo novejše metode zaviranja delovanja jajčnikov. Raziskave so pokazale, da je zdravljenje z odstranitvijo jajčnikov in zaviranje delovanja jajčnikov z zdravili enako učinkovito.
Vloga bolnice pri načrtovanju zdravljenja
Pri zgodnjem raku dojk so na izbiro različne vrste operacij in zdravljenja po operaciji. V zadnjem desetletju so želje bolnic igrale veliko vlogo pri izbiri oblike zdravljenja, saj je skupno odločanje pomembno za potek zdravljenja. Zato je izjemnega pomena, da se bolnica odkrito in iskreno pogovori s svojim zdravnikom.
Mlajše ženske, ki so jim raka dojk diagnosticirali pred menopavzo, se soočajo z drugačnimi izzivi kot starejše vrstnice. Ti izzivi vključujejo skrb za mlado družino, težave v spolnosti in psihološke težave, ki lahko vplivajo na njihovo kariero. Zdravljenje namreč sproži simptome menopavze, ki so sicer isti kot pri naravni menopavzi, vendar jih ženske pred menopavzo lahko izkusijo močneje. Poleg tega ima lahko slaba telesna podoba zaradi različnih terapij večje negativne posledice na mlade predmenopavzne bolnice. Zato neželeni učinki, povezani z zdravljenjem (na primer zgodnja menopavza in neplodnost zaradi disfunkcije jajčnikov, ki so ju povzročili kemoterapija ali zaviranje delovanja oziroma odstranitev jajčnikov), lahko močneje prizadenejo kakovost življenja bolnice.
Zdravnik med načrtovanjem zdravljenja vse to upošteva in na podlagi naštetih dejavnikov bolnici predlaga način zdravljenja.
Onkologija. Učbenik za študente medicine. [avtorji Darja Arko, in sod.; uredila Primož Strojan in Marko Hočevar]. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: Rak dojk, 508–538.
Rak dojke: kaj morate vedeti / [avtorji Simona Borštnar, in sod.; urednice Simona Borštnar, Tanja Čufer, Bojana Pajk]. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2006.
Hormonsko zdravljenje raka: informativna knjižica za bolnike / [avtorica Simona Borštnar]. 1. izdaja. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2014.
Razsejan rak dojk [avtorji Simona Borštnar, in sod.; urednica Simona Borštnar]. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2013.
Treating Breast Cancer. American Cancer Society (ACS). Atlanta, GA: September 2019: 1–104.