Kirurški izvid
Klinično je v zgornjem kvadrantu desne dojke tipen 15 mm velik, čvrst, dobro razmejen in premakljiv tumor, bezgavke v desni pazduhi niso tipno povečane. V levi dojki je tipen grčast tumor, premera 4 cm, ki je slabo premakljiv, tipna je tudi ena bezgavka v levi aksili, velikosti približno 1 cm, ki deluje klinično suspektna. Pri bolnici je indicirana kvadrantektomija z biopsijo varovalnih bezgavk desno in mastektomija z disekcijo leve pazduhe. Poseg bo opravljen v splošni anesteziji. Predoperativna limfoscintigrafija je pokazala eno jasno bezgavko v desni aksili in eno šibko. Tumor je bil poslan na medoperativno makroskopsko oceno robov. Odstranjen je bil v zdravo, najbližji rob 10 mm. V pazduhi je bila odstranjena ena varovalna bezgavka, ki je bila pozitivna, disekcije preostalih bezgavk nismo opravili. Levo je bila opravljena mastektomija z disekcijo aksilarnih bezgavk. Tumor je segal v kirurški rob. Pri bolnici je zaradi pozitivnega kirurškega roba predvidena reekscizija, nato sledi še obsevanje desne dojke in področja po mastektomiji z aksilo levo. Bolnica se je odločila za odloženo rekonstrukcijo z lastnim tkivom.
Bolnica prihaja na kontrolo tri mesece po operaciji. Prišlo je do formacije seroma po kvadrantektomiji. Serom smo že večkrat punktirali. Na mestu pooperativne brazgotine levo je tipna trša formacija, glede na UZ karakteristike in izvid tankoigelne biopsije gre za fibrozo s fokalno maščobno nekrozo. Posebni ukrepi niso potrebni.
Razlage terminov
Kvadrant – dojko anatomsko razdelimo na štiri dele oz. kvadrante: zgornji zunanji, spodnji zunanji, zgornji notranji in spodnji notranji. Rak se najpogosteje pojavi v zgornjem zunanjem kvadrantu.
Klinično suspektna – že na podlagi kliničnega pregleda posumimo, da je bezgavka maligna. Rakave bezgavke so po navadi povečane, trde na otip, slabo premakljive.
Ohranitvena operacija – med operacijo se izreže samo tumor, ki je obdan s plaščem zdravega tkiva, velikost izreza kože je odvisna od velikosti in globine tumorja, preostanek zdrave dojke pa se ohrani. Ohranitvena operacija se uporablja pri bolnicah, ki imajo majhne tumorje. Za zmanjšanje tveganja lokalne ponovitve raka (ponovitev bolezni na isti dojki) se priporoča tudi obsevanje dojke.
Biopsija varovalne bezgavke – opravi se pri bolnicah, pri katerih pred operacijo zasevki v pazdušnih bezgavkah niso bili dokazani. Na dve mesti ob tumorju se vbrizga radioizotop in barvilo, ki po limfnih žilah potujeta do varovalne bezgavke (bezgavka, v katero najprej priteče limfa iz dojke, po navadi so to pazdušne bezgavke). Kirurg poišče obarvano varovalno bezgavko in jo odstrani, opravi se hitri test za opredelitev, ali so v bezgavki rakave celice, in glede na ta izvid se kirurg odloči, ali bo bezgavke odstranil ali ne. Bezgavko pod mikroskopom naknadno pregleda tudi citopatolog.
Mastektomija oz. ablacija – odstranitev cele dojke. Opravi se pri bolnicah, ki imajo lokalno napredovalo bolezen, če je tumor prevelik glede na velikost dojke, ali če ima bolnica več tumorjev v različnih delih dojke. Mastektomija se priporoča tudi pri bolnicah, ki imajo patogeno različico v genih, povezano z dedno obliko raka dojk/jajčnikov (BRCA1 ali BRCA2).
Disekcija pazduhe / odstranitev pazdušnih bezgavk / aksilarna limfadenektomija –opravi se pri bolnicah, ki imajo pozitivne pazdušne bezgavke (rakave celice so prisotne tudi v bezgavkah). Namen odstranitve bezgavk je zmanjšanje tveganja za ponovitev oz. razsoj raka dojk. Pri tej operaciji se kirurško odstrani enega, dva ali vse tri nivoje pazdušnega maščevja skupaj z bezgavkami. Pri odstranitvi cele dojke bezgavke odstranimo skozi podaljšani rez, preko katerega smo odstranili dojko, pri ohranitvi dojke pa največkrat skozi poseben rez nad pazduho. Ob koncu operacije kirurg v rano vstavi cevko (dren), ki ostane v rani nekaj dni do nekaj tednov. Posledica odstranitve pazdušnih bezgavk je lahko limfedem zgornje okončine (otekanje roke zaradi zastajanja limfe).
Splošna anestezija – stanje, v katerem pacient med operacijo ne čuti bolečine, saj je začasno in nadzorovano v nezavesti. Pred operacijo bolnica opravi pregled pri anesteziologu, ki oceni, ali je sposobna za anestezijo in operacijo, po potrebi bolnico tudi pripravi na operacijo (modificira zdravila, v primeru slabokrvnosti svetuje transfuzijo krvi itd.). Bolnico intubira (vstavi dihalno cev za priključitev na respirator) in skrbno nadzoruje življenjske funkcije med samo operacijo, ko je bolnica v anesteziji.
Limfoscintigrafija – postopek, s katerim identificiramo varovalno bezgavko – bezgavko, v katero najprej priteče limfa iz dojke, zato obstaja največja verjetnost, da bo ravno ta bezgavka vsebovala rakave celice. V okolico tumorja dojke se vbrizga radiofarmak, ki potuje po limfi do varovalne bezgavke, nato se pregleda, ali je le-ta pozitivna – če vsebuje rakave celice.
Medoperativna makroskopska ocena robov – med samo operacijo kirurg pošlje odstranjeno tkivo dojke za oceno uspešnosti odstranitve tumorja. Pri tipnih tumorjih oceno poda patolog, pri netipnih pa radiolog. Namen je ugotoviti, ali je tumor odstranjen v zdravo (odstranjen v celoti). Če se izkaže, da ni, kirurg naredi dodaten izrez tkiva. Po končani operaciji tkivo natančno pod mikroskopom pregleda še citopatolog in dokončni izvid je pripravljen čez en do dva tedna.
Odstranitev v zdravo – pomeni, da je bil tumor v celoti odstranjen.
Varovalna bezgavka – (najpogosteje) pazdušna bezgavka, v katero najprej priteče limfa iz dojke, zato obstaja največja verjetnost, da bo ravno ta bezgavka vsebovala rakave celice. Med operacijo jo kirurg identificira in citopatolog pregleda, ali vsebuje rakave celice (v tem primeru rečemo, da je pozitivna). Izvid potem vpliva na odločitev, ali je treba pregledati in odstraniti še več pazdušnih bezgavk.
Kirurški rob – po operaciji dojke citopatolog pogleda tkivo pod mikroskopom.
Pozitiven kirurški rob – pomeni, da rak ni bil v celoti odstranjen. Še vedno so prisotne rakave celice na meji, kjer je bil tumor izrezan. Po navadi je potrebna ponovna operacija, da se tumor v celoti odstrani.
Reekscizija – ponovni oz. dodatni izrez tumorja. Reekscizija se dela, če je pozitiven kirurški rob, kar pomeni, da so rakave celice prisotne na meji, kjer je bil tumor izrezan.
Obsevanje/radiacija – način zdravljenja z visokoenergijskimi žarki, uporabljajo se naprave, ki so podobne napravam za rentgensko slikanje. Zdravljenje načrtuje in vodi zdravnik radioterapevt. Po kirurški odstranitvi tumorja lahko v dojki ali prsni steni ostanejo rakave celice, iz katerih lahko ponovno zraste tumor. Namen obsevanja je uničenje teh celic in preprečitev lokalne ponovitve. Kadar kirurška odstranitev tumorja ni mogoča, je namen obsevanja uničenje rakavih celic, ki sestavljajo tumor.
Odložena rekonstrukcija z lastnim tkivom – če se dojka odstrani v celoti, si nekatere ženske želijo rekonstrukcije. Ta se lahko opravi že med operacijo – takojšnja rekonstrukcija ali čez nekaj časa, ko je zdravljenje raka končano – odložena rekonstrukcija. Če se bolnica po odstranitvi dojke odloči za odloženo rekonstrukcijo, priporočamo, da nosi zunanjo silikonsko protezo, ki se pričvrsti na kožo in vstavi v nedrček. Nošenje proteze preprečuje krivljenje hrbtenice zaradi neenakomerne obremenitve po odstranitvi dojke na eni strani. Rekonstrukcija je možna z lastnim tkivom – maščobno tkivo iz trebuha ali z vsadkom.
Serom – rumenkasta oz. rdečerumenkasta tekočina, ki se začne nabirati po operaciji v praznem prostoru, kjer je bilo odstranjeno tkivo. Serom se punktira, dokler ne usahne. Gre za nenevarno stanje, ki pa večkrat prestraši bolnice, saj se pokaže kot oteklina/zatrdlina.
Fibroza – zabrazgotinjeno tkivo, ki ni nevarno, posebni ukrepi niso potrebni.
Maščobna nekroza – običajno nastane po poškodbi tkiva, npr. po operaciji dojke. Maščobno tkivo odmre, postane čvrsto na otip in daje vtis tumorja. To je nenevarna sprememba, vendar pogosto prestraši in vznemiri bolnice, ki so bile zdravljene zaradi raka dojk. Po navadi se naredi ultrazvok (UZ) in že na podlagi UZ radiolog oceni, ali gre za tumor ali maščobno nekrozo. Za dokončno potrditev pa se opravi citološka punkcija, nato pa citopatolog tkivo pregleda pod mikroskopom in natančno opredeli spremembo.