Izvid - Neoadjuvantno zdravljenje trojno negativnega raka dojk
60-letna postmenopavzna bolnica z lokalno napredovalim, trojno negativnim rakom desne dojke prihaja na pregled za uvedbo neoadjuvantne oz. predoperativne kemoterapije. Po pregledu dokumentacije se pogovoriva o citostatski shemi. Predlagam štiri cikluse zdravljenja z antraciklini in nato še štiri cikluse s taksani, po dozno gosti shemi, ob primarni profilaksi z GCSF (granulocitne kolonije spodbujajoči dejavniki). Pogovoriva se o neželenih učinkih in kako jih obvladati. Ob aplikaciji antraciklinov se lahko pojavi slabost in bruhanje, zato bo doma jemala predpisane antiemetike. Obe vrsti kemoterapije lahko znižata nevtrofilce, kar imenujemo nevtropenija, ob čemer obstaja povečano tveganje za razvoj okužbe. Če se ob znižani vrednosti nevtrofilcev pojavi povišana telesna temperatura, govorimo o febrilni nevtropeniji. To je stanje, pri katerem je treba takoj poiskati zdravniško pomoč, saj je nujno zdravljenje z antibiotikom. Bolnica prejme tudi pisna navodila za izbranega oz. dežurnega zdravnika, ki jih naj ima v primeru vročine s seboj. Prav tako lahko zaradi zavore kostnega mozga pride do znižanja vrednosti trombocitov – trombocitopenijain hemoglobina – anemija. Gre za pričakovane neželene učinke kemoterapije in ni treba jemati nobenih prehranskih dodatkov za popravo krvne slike. Prav tako se ob kemoterapiji pojavi alopecija, ki je začasna. Lasje začnejo izpadati okrog tretjega tedna po prvi aplikaciji in začnejo rasti po končani kemoterapiji. Bolnici pripada naročilnica za lasuljo, ki je brezplačna. Taksani ne povzročajo pretirane slabosti, lahko pa se pojavi alergijska reakcija, zato hkrati s kemoterapijo intravenozno dodamo tudi kortikosteroide oz.– odvisno od sheme – jih lahko bolnice jemljejo v obliki tablet. Pojavijo se lahko tudi diareja, mišično-skeletne bolečine in spremembe na nohtih. Po končani kemoterapiji sledi operacija, nato histopatologi pod mikroskopom pogledajo, kakšen je odziv bolezni na zdravljenje. V primeru kompletnega patološkega odgovora je s tem sistemsko zdravljenje končano. Take bolnice imajo boljšo prognozo. Če je prisoten ostanek bolezni, pa imamo kot možnost zdravljenje s kapecitabinom. To je kemoterapija, ki se jemlje v obliki tablet 6 do 8 ciklov. S tem želimo nadalje zmanjšati tveganje, da se bolezen ponovi oz. metastazira.
Razlage terminov
Postmenopavzna – ženska, ki že vsaj eno leto nima menstruacije, kar pomeni, da so njene ravni spolnih hormonov (estrogena in progesterona) nizke.
Lokalno napredovali rak dojk – rak dojk, ki se je močno razrasel v sami dojki (tumor je večji od 5 cm), je zajel kožo dojke ali pa se je močno razširil tudi na pazdušne bezgavke ali bezgavke v nadključnični loži na isti strani. Bolnice z lokalno napredovalim rakom dojk po navadi najprej prejmejo neoadjuvantno sistemsko terapijo, da se prepreči nadaljnje širjenje raka in se uničijo potencialne rakave celice, ki so že odpotovale v oddaljene organe, šele nato sledi operacija samega tumorja.
Trojno negativen rak dojk (TNBC) – pri 10-15 % bolnic rakave celice dojke ne izražajo receptorjev (hormonski receptorji so negativni, prav tako ni izražen receptor HER2). Gre za agresivno vrsto raka, po navadi se pojavlja pri mlajših bolnicah oz. pri bolnicah, ki so BRCA1 oz. BRCA2 pozitivne. Zdravi se s kemoterapijo, ki se včasih kombinira z imunoterapijo.
Neoadjuvantna/predoperativna kemoterapija – bolnica z rakom dojk začne zdravljenje najprej s kemoterapijo, po končani kemoterapiji pa sledi operacija. Tak režim zdravljenja se uporablja pri bolnicah z velikimi tumorji oz. pozitivnimi pazdušnimi bezgavkami, z namenom da uničimo potencialne mikrometastaze – posamezne rakave celice, ki so lahko že odpotovale v druge organe in da zmanjšamo tumor v dojki in pazdušnih bezgavkah. Od tega, koliko se zmanjša tumor oz. pazdušne bezgavke, je odvisno nadaljnje zdravljenje po operaciji.
Citostatik – drugi izraz za kemoterapijo. Kemoterapija uničuje celice, ki se hitro delijo, kakršne so tudi rakave celice.
Dozno gosta shema – aplikacija kemoterapije na 14 dni (namesto na 21 dni), ob tem morajo biti bolnice zaščitene z zdravili GCSF - zdravila, ki pomagajo, da si kostni mozeg hitreje opomore, bolnice so tako bolj zaščitene pred padcem nevtrofilcev in posledično okužbo. Shemo uporabljamo predvsem pri bolnicah, ki imajo agresivno biologijo raka, večje breme bolezni in so brez hujših pridruženih bolezni.
Primarna profilaksa z GCSF – primarna profilaksa pomeni, da bolnicam predpišemo granulocitne kolonije spodbujajoče dejavnike (GCSF) preventivno oz. z namenom, da ne bi prišlo do čezmernega padca nevtrofilcev. To so zdravila, ki se aplicirajo v podkožje s tanko iglo 24 do 48 ur po kemoterapiji. Prvo aplikacijo po navadi opravi medicinska sestra pri izbranem osebnem zdravniku. Po aplikaciji se dvigne raven levkocitov (belih krvničk) in nevtrofilcev (celic, ki se borijo predvsem proti bakterijskim okužbam) ter se s tem zmanjša tveganje, da bi bolnica dobila okužbo oz. da bi bila vrednost nevtrofilcev pred naslednjo aplikacijo kemoterapije prenizka in bi bilo zdravljenje treba preložiti.
Antiemetiki – zdravila proti slabosti in bruhanju. Pri kemoterapijah, ki so visoko emetogene, torej povzročajo hudo slabost, jih po navadi damo že ob aplikaciji kemoterapije intravenozno, za domov prejmejo bolnice zdravila v obliki tablet z navodili kako jih jemati. Imamo veliko različnih vrst antiemetikov, ki jih lahko kombiniramo, tako da večina bolnic, ki prejemajo kemoterapijo, ne občuti slabosti oz. je ta blaga in kratkotrajna in ne bruhajo.
Nevtropenija – znižana vrednost nevtrofilnih granulocitov (nevtrofilcev) pod 1,5 x 109. Nevtrofilci so vrsta belih krvih celic, ki nastajajo v kostnem mozgu in so pomembni za preprečevanje nastanka okužb. Med zdravljenjem s kemoterapijo se vrednosti lahko znižajo, gre torej za pričakovani neželeni učinek kemoterapije. Vrednost nevtrofilcev je pomembna, ko se odločamo o aplikaciji zdravil, predvsem kemoterapije in tarčne terapije, saj imajo nevtropenične bolnice povečano tveganje za nastanek okužbe. Če je vrednost nevtrofilcev prenizka, zdravljenje prestavimo, dokler se vrednost ne normalizira. Za hitrejšo regeneracijo kostnega mozga lahko uporabljamo določena zdravila, sama bolnica pa npr. s prehrano ne more vplivati na dvig nevtrofilcev.
Febrilna nevtropenija – znižanje vrednosti nevtrofilcev pod 0,5 x 109 ob hkratni povišani telesni temperaturi nad 38,3 stopinje Celzija izmerjeno enkrat oz. če vztraja temperatura nad 38 stopinj Celzija več kot eno uro. Pogosto se pojavi ob zdravljenju s kemoterapijo. Bolnica s febrilno nevtropenijo potrebuje čimprejšnje zdravljenje z antibiotiki.
Trombocitopenija – znižano število trombocitov (krvnih ploščic), ki so pomembni pri strjevanju krvi. Do padca trombocitov pride zaradi samega delovanja kemoterapije, bolnice opozorimo, naj bodo pozorne, če se pojavijo krvavitve.
Anemija/slabokrvnost – znižana vrednost hemoglobina (pod 120 x 109/L), ki lahko med kemoterapijo nastane zaradi vpliva kemoterapije na kostni mozeg, kjer nastajajo eritrociti – rdeče krvne celice. Bolnica, ki je anemična, je lahko bolj utrujena, koža in sluznice so blede, poviša se srčni utrip. Svetujemo zdravo prehrano, ki je bogata z železom, če se vrednost hemoglobina zniža pod 80 x 109/L oz. ima bolnica simptome kot je npr. huda utrujenost, pa se poslužujemo transfuzije krvi. Vedno preverimo tudi druge vzroke za anemijo: pomanjkanje železa, folata, vitamina B12, krvavitve.
Alopecija – plešavost. Veliko zdravil v onkologiji povzroča popolno ali delno alopecijo oz. izgubo las. Če bolnica prejema kemoterapijo, začnejo lasje izpadati približno tri tedne od prve aplikacije. Po končani kemoterapiji lasje ponovno začnejo rasti, so pa lahko drugačne barve in strukture kot pred samim zdravljenjem. Večina citostatikov povzroča popolno, vendar začasno alopecijo, obstaja pa nekaj citostatikov, ki alopecije ne povzročajo. Če bolnica absolutno odkloni kemoterapijo, ker ne želi izgubiti las, se lahko uporabijo določene kombinacije citostatikov, ki ne povzročajo alopecije, vendar ni nujno, da so enako učinkovite pri zdravljenju raka dojk – odločitve so individualne, po dogovoru med bolnico in lečečim onkologom.
Naročilnica za lasuljo – onkološkim bolnicam, ki imajo alopecijo (plešavost) zaradi zdravljenja raka, pripada lasulja, ki jo na naročilnico predpiše internist onkolog in je brezplačna.
Alergijska reakcija – alergijska reakcija se lahko razvije za kateri koli citostatik, še posebej pogoste so po aplikaciji taksanov. Po navadi se pokaže že med samo aplikacijo kemoterapije, zato bolnice opozorimo, da v primeru težkega dihanja, izpuščaja, pordevanja kože, slabosti, bolečine ... takoj opozorijo zdravstveno osebje. Aplikacija kemoterapije se prekine, odvisno od stopnje alergijske reakcije se lahko dodajo še antihistaminiki in glukokortikoidi.
Kortikosteroidi/glukokortikoidi – zdravila, ki jih uporabljamo pri bolnicah z zgodnjim in razsejanim rakom dojk. Glavni mehanizem delovanja je zaviranje vnetnih encimov in prostaglandinov, zato jih uporabljamo za preprečevanje alergičnih reakcij ob kemoterapiji, imajo tudi antiemetični učinek (uporabljamo jih proti slabosti). Pri bolnicah z metastatskim rakom dojk jih lahko uporabljamo za zmanjšanje otekline tkiva (npr. pri možganskih zasevkih) in za zdravljenje avtoimunih neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo ob imunoterapiji.
Diareja – driska oz. pogosto in tekoče odvajanje blata (več kot trikrat na dan).
Mišično-skeletne bolečine – taksani pogosto povzročajo bolečine v mišicah in kosteh, gre za pričakovani neželeni učinek kemoterapije. Bolnicam priporočamo, naj vzamejo protibolečinsko terapijo (npr. kot so jo jemale ob glavobolu).
Spremembe na nohtih – taksani pogosto povzročajo tudi spremembe na nohtih. Ti se lahko rumeno obarvajo, bolnice opazijo prečne brazde, pod nohti se pojavljajo krvavitve, noht lahko tudi odstopi (oniholiza). Spremembe so začasne, posebni ukrepi niso potrebni. Bolnice morajo biti pozorne le v primeru rdečine ob nohtu ali iztekanju gnoja, takrat morajo opozoriti svojega lečečega onkologa.
Kompletni patološki odgovor – z neoadjuvantnim zdravljenjem smo uničili primarni tumor v dojki in/ali pazdušne bezgavke, če so bile izhodiščno pozitivne. Izvid poda citopatolog, ki tkivo tumorja in bezgavk pregleda pod mikroskopom.
Boljša prognoza – oz. boljši izhod bolezni pomeni, da imajo bolnice z zgodnjim rakom dojk manj tveganja za ponovitev bolezni oz. razsoj in posledično boljše preživetje kot tiste s slabo prognozo.
Ostanek bolezni – z neoadjuvantnim zdravljenjem nismo uničili vseh celic v tumorju oz. bezgavkah. Tumor in bezgavke pogleda patolog pod mikroskopom. Glede na vrsto in značilnosti tumorja se pri določenih bolnicah lahko odločimo za dopolnilno zdravljenje po operaciji, da še zmanjšamo tveganje za razsoj bolezni.
Kapecitabin – vrsta kemoterapije, ki jo bolnice lahko prejemajo v obliki tablet. Odmerek se preračuna glede na telesno površino. Pri bolnicah z zgodnjim trojno negativnim rakom dojke, se lahko uporabi z namenom zmanjšanja tveganja za ponovitev in razsoj bolezni, pri tistih bolnicah, ki imajo po predoperativni kemoterapiji še vedno ostanek bolezni. Bolnice prejmejo 6-8 ciklov zdravljenja.
6 do 8 ciklov – različne vrste kemoterapije se aplicirajo na različno dolge intervale. Onkolog bolnici razloži, koliko ciklov kemoterapije je načrtovanih. Na primer en cikel kemoterapije s kapecitabinom pri bolnicah z zgodnjim rakom dojk traja tri tedne in poteka tako, da bolnica jemlje zdravilo vsak dan 14 dni, nato sledi sedemdnevni premor. S tem je cikel zaključen.
Metastaziranje – razsoj rakavih celic iz dojk v druge organe (npr. pljuča, jetra, kosti, možgane ...). Ko je bolezen metastatska, je v večini primerov neozdravljiva, z zdravili lahko preprečujemo oz. lajšamo težave, ki jih bolezen povzroča, upočasnimo potek in podaljšamo življenje.