Izvid - Metastatski trojno negativen rak dojk
60-letna bolnica prihaja v ambulanto onkologa za uvedbo zdravljenja. Gre za primarno metastatski, vnetni, trojno negativni rak dojk z visceralnimi zasevki v pljučih. Tumor je PD-L1 pozitiven. Bolnici razložim, da je to neozdravljiva bolezen, namen zdravljenja je torej podaljšati čas do napredovanja bolezni in podaljšati celokupno preživetje ter lajšati težave, ki se pojavljajo zaradi bolezni. Sicer je ob današnjem pregledu bolnica asimptomatska, v dobri kondiciji. Bolnica si želi operativne odstranitve dojke, razložim ji, da za metastatsko bolezen kirurško zdravljenje ni indicirano, saj je bolezen sistemska in je zato potrebno zdravljenje z zdravili, ki delujejo na vse rakave celice po telesu. Uvedli bi zdravljenje s kemoterapijo in zaviralci imunskih kontrolnih točk oz. tako imenovano imunoterapijo. Bolnici predstavim najpogostejše možne neželene učinke zdravljenja z imunoterapijo in kemoterapijo. Ob zdravljenju z imunoterapijo se lahko pojavijo avtoimuni neželeni učinki praktično na katerem koli organu: pnevmonitis, kolitis, tiroiditis, pankreatitis, miokarditis itd. Bolnico opozorim, naj v primeru suma na avtoimuni pojav takoj poišče zdravniško pomoč, prejme tudi opozorilno kartico, ki jo bo pokazala v dežurni službi oz. pri izbranem zdravniku. Ukrepa se glede na stopnjo neželenih učinkov, po konzultaciji z onkologom. Pri hujših neželenih učinkih je treba zdravljenje z imunoterapijo prekiniti in začeti zdravljenje s kortikosteroidi. Glede na tip raka in razsejano bolezen bo napotena v ambulanto za onkološko genetsko svetovanje. Tudi družinska anamneza je pozitivna, in sicer je sestra v 40. letu umrla za rakom dojk, mama je imela raka jajčnikov. Bolnica izrazi močno zaskrbljenost, pove, da težko zaspi, zadnje čase je slabše psihično razpoložena. Priskrbim ji napotnico za kliničnega psihologa na oddelku za psihoonkologijo na Onkološkem inštitutu.
Razlage terminov
Primarno metastatski rak dojk – že ob odkritju bolezni so prisotni oddaljeni zasevki oz. metastaze.
Visceralni zasevki – zasevki v notranjih organih (jetrih, pljučih, pljučni mreni, možganih). Izhod bolezni je po navadi slabši kot pri bolnicah, ki nimajo zasevkov v visceralnih organih (npr. če imajo zasevke samo v kosteh).
PD-L1 pozitiven rak dojk – o PD-L1 pozitivnem raku dojk govorimo, če vsaj 1 % imunskih celic v tumorju ali zasevku izraža protein PD-L1. Pri bolnicah s trojno negativnim rakom dojk lahko pod določenimi pogoji uporabimo imunoterapijo v kombinaciji s kemoterapijo. Imunoterapija spodbudi lastni imunski sistem, da ponovno prepozna rakave celice in jih začne uničevati.
Čas do napredovanja bolezni – narava metastatske bolezni je, da počasi napreduje. Z zdravili podaljšamo ta interval. Napredovanje bolezni oz. progres potrdimo s slikovno diagnostiko (CT, ultrazvok, rentgensko slikanje, izotopne preiskave). Ob napredovanju bolezni včasih poraste tudi tumorski marker CA 15-3 ali CEA, kar lahko uporabljamo pri spremljanju odziva na zdravljenje. Ob napredovanju bolezni se lahko pojavijo klinični znaki in simptomi (bolečina, hujšanje, težko dihanje itd.).
Celokupno preživetje – celokupno preživetje po navadi merimo od postavitve diagnoze do smrti (ki jo lahko povzroči rak dojk oz. drugi razlogi). Z zdravili lahko podaljšamo življenja za nekaj mesecev ali vrsto let.
Asimptomatska bolnica – bolnica, ki kljub temu da ima raka dojk, nima simptomov ali znakov bolezni.
Zaviralci imunskih kontrolnih točk/imunoterapija – zdravila, ki spodbudijo lastni imunski sistem (limfocite), da začne prepoznavati in ubijati rakave celice. Uporabimo jo lahko v kombinaciji s kemoterapijo pri bolnicah z metastatskim trojno negativnim rakom dojk, ki imajo na tumorju oz. metastazah izražen receptor PD-L1 (na več kot 1 % celic). Imunoterapija deluje preko vezave na ta receptor in onemogoči rakavim celicam, da bi se skrile imunskemu sistemu.
Avtoimuni neželeni učinki – pojavijo se lahko ob zdravljenju z imunoterapijo, zaradi čezmerno aktivnega imunskega sistema, ki napade zdrave organe. Avtoimuno vnetje se lahko pojavi na katerem koli organu (npr. pljučih, jetrih, srcu, koži itd.). Znaki in simptomi so odvisni od prizadetega organa in stopnje izraženosti neželenega učinka. Bolnice posebej opozorimo, da se avtoimuni neželeni učinki lahko pojavijo kadar koli med zdravljenjem z imunoterapijo in še nekaj časa po prenehanju zdravljenja. Prejmejo tudi opozorilno kartico z navodili in telefonskimi številkami, ki pomagajo izbranemu zdravniku oz. zdravniku v urgentni službi. Ukrepi so odvisni od stopnje neželenega učinka in organa, ki je prizadet. Po navadi je potrebna vsaj začasna prekinitev zdravljenja in aplikacija kortikosteroidov (zdravil, ki zavrejo delovanje imunskega sistema in umirijo vnetje).
Pnevmonitis – vnetje pljuč. Kaže se lahko z občutkom težkega dihanja (dispneja), kašljem, bolečino v prsnem košu, lahko pa je bolnica brez težav in se ugotovi samo s pomočjo slikovne diagnostike (zgostitve vidne na CT).
Kolitis – vnetje črevesne sluznice, ki se pokaže z drisko, lahko tudi krvjo na blatu. Vedno moramo izključiti infektivne vzroke (viruse, bakterije), zastrupitve s hrano. Če vzrok ni jasen, se lahko opravi odščip sluznice, ki ga patolog pregleda pod mikroskopom. Ob hudi driski obstaja predvsem nevarnost dehidracije in elektrolitskega neravnovesja (znižana raven kalija, natrija, kar lahko povzroči hude zdravstvene posledice), takrat je potrebna hospitalizacija in zdravljenje s kortikosteroidi.
Tiroiditis – vnetje ščitnice, ki se lahko izrazi kot pomanjkljivo delovanje ščitnice (hipotiroza) oz. čezmerno delovanje ščitnice (hipertiroza). Povečano delovanje ščitnice se lahko kaže kot hujšanje, hitro in/ali neredno bitje srca, razdražljivost, napetost, tresenje, čezmerno potenje, povečana občutljivost na toploto, pogosto odvajanje blata, utrujenost, bolečine v mišicah, nespečnost, tanka koža in krhki lasje. Povečano delovanje ščitnice lahko ustavimo s posebnimi zdravili, ki jih predpiše tirolog (zdravnik specialist za zdravljenje bolezni ščitnice). Bolnice s hipotirozo so po navadi utrujene, povečuje se jim telesna teža, so zaprte, imajo suho kožo, šibke mišice, bolečine v sklepih. Zmanjšano delovanje ščitnice lahko uravnavamo z dodatkom ščitničnih hormonov.
Pankreatitis – vnetje trebušne slinavke. Bolnice lahko občutijo bolečino, ki po navadi poteka pasasto okoli zgornjega dela trebuha, pojavi se lahko slabost in bruhanje. Trebušna slinavka tudi izloča hormon inzulin, ki uravnava raven krvnega sladkorja. Ob zdravljenju z imunoterapijo lahko nastane sladkorna bolezen tipa 1. Od simptomov in znakov so lahko prisotni povečana žeja, pogostejše uriniranje, motnje vida, hujšanje, zadah po acetonu itd.
Miokarditis – vnetje srčne mišice, ki se po navadi pokaže z bolečino v prsnem košu, ob tem so lahko prisotni občutek težkega dihanja, otekle spodnje okončine, utrujenost (znaki srčnega popuščanja) oz. se pojavijo motnje ritma.
Kortikosteroidi – zdravila, ki jih uporabljamo pri različnih bolezenskih stanjih, tudi pri raku. Glavni mehanizem delovanja je zaviranje vnetnih encimov in prostaglandinov, zato jih uporabljamo za preprečevanje alergičnih reakcij ob kemoterapiji, imajo tudi antiemetični učinek (uporabljamo jih proti slabosti). Pri bolnicah z metastatskim rakom dojk jih lahko uporabljamo za zmanjšanje otekline tkiva (npr. pri možganskih zasevkih) in za zdravljenje avtoimunih neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo ob imunoterapiji.
Ambulanta za onkološko genetsko svetovanje – bolnice, obolele za rakom dojk, lahko v ambulanto za onkološko genetsko svetovanje napoti osebni zdravnik ali specialist, ki jih obravnava, če izpolnjujejo enega izmed naslednjih pogojev oz. če obstaja sum, da je vzorec pojavljanja raka v družini genetsko pogojen:
- bolnica potrebuje genski test zaradi načrtovanja zdravljenja,
- znana mutacija v družini,
- rak dojk pred 45. letom starosti,
- trojno negativen rak dojk pred 60. letom starosti,
- dva primarna raka dojk (vsaj ena diagnoza postavljena pred 50. letom starosti),
- rak dojk in jajčnikov pri isti osebi,
- rak jajčnikov (histološko serozni karcinom visoke malignostne stopnje),
- moški z rakom dojk,
- rak dojk pri bolnici s pozitivno družinsko anamnezo – vsaj ena sorodnica z rakom dojk in/ali jajčnikov v prvem ali drugem kolenu (pri dveh bolnicah z rakom dojk v družini mora biti vsaj ena diagnoza postavljena pred 50. letom).
Na genski test so po posvetu poslani le tisti posamezniki, ki ustrezajo kriterijem za testiranje. Z bolnico se najprej opravi posvet, in če ustreza kriterijem za testiranje, se naredi genski test. Bolnica odda kri, nato pa se naredijo različne preiskave, s pomočjo katerih se ugotovi, ali je pri bolnici prisotno povečano tveganje za nastanek raka dojk. Dejavnost izvaja multidisciplinarni tim, ki ga sestavljajo zdravniki različnih specialnosti (klinični genetik, kirurg, ginekolog, radioterapevt, internist, radiolog, epidemiolog – specialist javnega zdravja in psihiater), molekularni biolog, diplomirana medicinska sestra in psiholog.
Pozitivna družinska anamneza – v družini se v prvem in drugem kolenu pojavlja rak dojk in/ali jajčnikov. Če gre za dedno obliko raka dojk, bolnice po navadi zbolijo bolj zgodaj. Pozorni smo tudi na nekatere druge vrste raka, ki se lahko pojavljajo v družini, ki ima lahko prisotno patogeno različico v genih, povezano z dedno obliko raka dojk/jajčnikov (npr. karcinom trebušne slinavke, rak prostate, če se pojavi pri mlajših bolnikih). Pozitivna družinska anamneza pri bolnici, ki je zbolela za rakom dojk, je indikacija za napotitev v ambulanto za onkološko genetsko svetovanje.
Psihoonkologija – bolnice z rakom dojk se pogosto znajdejo v duševni stiski. Soočajo se s spremenjeno podobo telesa (odstranitev dojke, izguba las), v ospredju je lahko strah pred kemoterapijo in ponovitvijo bolezni. Tudi neželeni učinki hormonske terapije lahko pripomorejo k slabšemu razpoloženju. Bolnice, ki imajo razsejano bolezen, se soočajo s strahom pred smrtjo in so v skrbeh za svoje najbližje. Psihoonkološka obravnava je pomemben del celostne obravnave bolnikov z rakom. Na Onkološkem inštitutu so zaposleni klinični psihologi, ki zagotavljajo psihoonkološko obravnavo tako bolnikom kot njihovim svojcem. Kognitivno-vedenjska terapija in suportivna (podporna) psihoterapija sta najpogostejši terapevtski modaliteti individualnega in skupinskega terapevtskega dela z bolniki z rakom. Obravnava je brezplačna, bolnica ne potrebuje posebne napotnice. Po dogovoru z lečečim onkologom jo le-ta napoti na posvet in obravnavo.