Izvid - Metastatski HR–/HER2+ rak dojk

70-letna postmenopavzna bolnica s prvim razsojem HR–/HER2+ rakom leve dojke prihaja na pregled za uvedbo sistemskega zdravljenja. To je metastatska bolezen, vendar z majhnim bremenom bolezni / oligometastatsko boleznijo, prisotni so le trije zasevki v levem pljučnem krilu in en zasevek v jetrih. Pogovorimo se o naravi bolezni, ki pa je s tarčnim zdravljenjem postala dobro obvladljiva. Tumor je hormonsko neodvisen, torej hormonska terapija ni ustrezna. Začeli bi zdravljenje s kombinacijo anti-HER2 terapije s trastuzumabom in pertuzumabom ter s kemoterapijo, in sicer s taksani. Pogovoriva se o najpogostejših možnih neželenih učinkih anti-HER2 terapije in neželenih učinkih, ki jih lahko pričakuje ob zdravljenju s taksani. Kemoterapije v kombinaciji z anti-HER2 terapijo bi prejela šest ciklov, nato sledi vzdrževalna anti-HER2 terapija. Opravila bo tudi UZ srca za določitev srčne funkcije, sicer težav, ki bi nakazovale srčno popuščanje, nima. V primeru dobrega odgovora na zdravljenje bi pri bolnici razmišljali o morebitnem stereotaktičnem obsevanju zasevkov.

Razlage terminov

Postmenopavzna – ženska, ki že vsaj eno leto nima menstruacije, kar pomeni, da so njene ravni spolnih hormonov (estrogena in progesterona) nizke.

Prvi razsoj bolezni – pri nekaterih bolnicah z zgodnjim rakom dojk kljub optimalnemu zdravljenju čez nekaj časa bolezen razseje oz. metastazira v oddaljene organe. Ta dogodek imenujemo prvi razsoj.

HR–/ HER2+ rak dojk – rak dojk, ki je hormonsko neodvisen in HER2 pozitiven. To pomeni, da rakave celice ne izražajo hormonskih receptorjev, zato zdravljenje s hormonsko terapijo ni učinkovito, imajo pa čezmerno izražene receptorje HER2. Gre za beljakovine, ki v notranjost celice prenašajo različne signale, pomembne za preživetje, rast in razmnoževanje HER2 pozitivnih rakavih celic. HER2 pozitivni rak dojk predstavlja približno 15 % vsega raka dojk, gre za agresiven podtip.

Majhno breme bolezni / oligometastatska bolezen – o oligometastatski bolezni govorimo, če ima bolnica do pet zasevkov.

Tarčno zdravljenje – pri zdravljenju raka dojk se od sistemske terapije uporabljajo kemoterapija, hormonska terapija in tarčna terapija. Kemoterapija deluje zelo nespecifično, na vse celice, ki se hitro delijo. Za uporabo in učinkovitost tarčne terapije pa je potrebna izraženost določene tarče/receptorja/mutacije. Primer so anti-HER2 zdravila, ki so učinkovita samo pri bolnicah s HER2+ rakom dojk, ki imajo na rakavih celicah čezmerno izražen receptor HER2. Na trg prihaja vse več tarčnih zdravil, ki se uporabljajo pri HR+/HER2– raku dojk, npr. zaviralci CDK4/6, PI3K (učinkoviti pri bolnicah s prisotno mutacijo PIK3CA). Relativno nova tarčna zdravila so tudi zaviralci PARP, ki jih lahko uporabimo pri bolnicah z mutacijo BRCA. Prednost tarčne terapije je, da je usmerjena na določene procese, ki potekajo v rakavih celicah, zato je navadno učinkovitejša od kemoterapije in tudi manj toksična, torej z manj neželenimi učinki.

Anti-HER2 terapija – odkritje receptorja HER2 in razvoj anti-HER2 tarčnih zdravil je bilo eno najpomembnejših odkritij pri raku dojk in je zelo spremenilo prognozo bolnic s HER2 pozitivnim rakom dojk. Uporabljamo jo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim rakom dojk. Na voljo imamo različne vrste zdravil, ki imajo podobne, vendar vseeno različne mehanizme delovanja, zato ob napredovanju bolezni lahko izberemo drugo podobno zdravilo. Izbiramo lahko med monoklonskimi protitelesi, ki se lahko aplicirajo v veno ali podkožje (po navadi so aplikacije na tri tedne), peroralnimi zdravili, ki se jemljejo v obliki tablet, in trastuzumabom, vezanim na citostatik (T-DM1).

Trastuzumab – monoklonsko protitelo, ki se veže na receptor HER2 in je učinkovito samo pri bolnicah z rakom dojk, ki imajo HER2 pozitivno bolezen. Z vezavo na receptor HER2 ga onesposobi, tako da le-ta ne more več v jedro rakave celice pošiljati signalov, ki so potrebni za preživetje in razmnoževanje rakavih celic. Je osnovno zdravilo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim HER2+ rakom dojk, pogosto ga kombiniramo s kemoterapijo, pri bolnicah, ki imajo hkrati tudi hormonsko odvisnega raka, pa s hormonsko terapijo. Zdravljenje bolnic z zgodnjim rakom dojk traja eno leto, pri metastatskih bolnicah pa do progresa bolezni oz. nesprejemljivih toksičnih učinkov. Apliciramo ga lahko na dva načina, v obliki infuzije v veno ali podkožno.

Pertuzumab – rekombinantno, humanizirano monoklonsko protitelo, usmerjeno proti receptorju HER2. Veže se na drug del zunajceličnega dela receptorja kot trastuzumab, zato deluje sinergistično s trastuzumabom, kar pomeni, da se ob hkratni aplikaciji zdravil učinkovitost zdravljenja poveča. Tako kot trastuzumab ga uporabljamo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim rakom dojk, ki imajo HER2+ raka dojk.

Taksani – vrsta kemoterapije, ki jo pogosto uporabljamo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim rakom dojk.

Vzdrževalna anti-HER2 terapija – pri bolnicah z metastatskim HR–/HER2+ rakom dojk se ob prvem razsoju bolezni po navadi odločimo za zdravljenje s kombinacijo kemoterapije in anti-HER2 terapije, saj je bila ta kombinacija v študijah dokazana za najbolj učinkovito. Začnemo s kombinacijo, po najmanj treh mesecih kemoterapije pa sledi zdravljenje samo z anti-HER2 terapijo, ki traja do progresa bolezni oz. toksičnosti.

UZ srca – ultrazvok srca je preiskava, ki jo opravljamo pri veliko bolnicah z rakom dojk, predvsem da ocenimo, ali je bolnica sposobna terapije (npr. če imamo anamnezo srčnega popuščanja in pred uvedbo terapije, kjer mora biti funkcija srca ohranjena, da jo lahko apliciramo – antraciklini, anti-HER2 terapija), in za spremljanje neželenih učinkov ob terapiji, ki lahko poslabša srčno funkcijo – antraciklini, anti-HER2 terapija. Bolnice, ki prejemajo anti-HER2 terapijo, naj bi opravljale kontrolne UZ srca na tri mesece. Če se ugotovi, da se srčna funkcija slabša, je treba zdravljenje prekiniti (začasno ali trajno – odvisno od stopnje poslabšanja srčne funkcije).

Stereotaktično obsevanje – izredno natančna tehnika zunanjega obsevanja tumorja ali metastaz v telesu z visoko dozo z namenom, da se tumorske celice popolnoma uničijo – učinki so primerljivi z operacijo. Uporablja se lahko pri metastatskih bolnicah, ki imajo malo število zasevkov in so ti majhni ter na primernem mestu.

Odkritje receptorja HER2 in razvoj anti-HER2 tarčnih zdravil je bilo eno najpomembnejših odkritij pri raku dojk in je zelo spremenilo prognozo bolnic s HER2 pozitivnim rakom dojk. Uporabljamo jo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim rakom dojk. Na voljo imamo različne vrste zdravil, ki imajo podobne, vendar vseeno različne mehanizme delovanja, zato ob napredovanju bolezni lahko izberemo drugo podobno zdravilo. Izbiramo lahko med monoklonskimi protitelesi, ki se lahko aplicirajo v veno ali podkožje (po navadi so aplikacije na tri tedne), peroralnimi zdravili, ki se jemljejo v obliki tablet, in trastuzumabom, vezanim na citostatik (T-DM1).

Rak dojk, ki je hormonsko neodvisen in HER2 pozitiven. To pomeni, da rakave celice ne izražajo hormonskih receptorjev, zato zdravljenje s hormonsko terapijo ni učinkovito, imajo pa čezmerno izražene receptorje HER2. Gre za beljakovine, ki v notranjost celice prenašajo različne signale, pomembne za preživetje, rast in razmnoževanje HER2 pozitivnih rakavih celic. HER2 pozitivni rak dojk predstavlja približno 15 % vsega raka dojk, gre za agresiven podtip.

O oligometastatski bolezni govorimo, če ima bolnica do pet zasevkov.

Rekombinantno, humanizirano monoklonsko protitelo, usmerjeno proti receptorju HER2. Veže se na drug del zunajceličnega dela receptorja kot trastuzumab, zato deluje sinergistično s trastuzumabom, kar pomeni, da se ob hkratni aplikaciji zdravil učinkovitost zdravljenja poveča. Tako kot trastuzumab ga uporabljamo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim rakom dojk, ki imajo HER2+ raka dojk.

Ženska, ki že vsaj eno leto nima menstruacije, kar pomeni, da so njene ravni spolnih hormonov (estrogena in progesterona) nizke.

Pri nekaterih bolnicah z zgodnjim rakom dojk, kljub optimalnemu zdravljenju čez nekaj časa bolezen razseje oz. metastazira v oddaljene organe. Ta dogodek imenujemo prvi razsoj.

Izredno natančna tehnika zunanjega obsevanja tumorja ali metastaz v telesu z visoko dozo z namenom, da se tumorske celice popolnoma uničijo – učinki so primerljivi z operacijo. Uporablja se lahko pri metastatskih bolnicah, ki imajo malo število zasevkov in so ti majhni ter na primernem mestu.

Vrsta kemoterapije, ki blokira rast in množenje rakavih celic.

Pri zdravljenju raka dojk se od sistemske terapije uporabljajo kemoterapija, hormonska terapija in tarčna terapija. Kemoterapija deluje zelo nespecifično, na vse celice, ki se hitro delijo. Za uporabo in učinkovitost tarčne terapije pa je potrebna izraženost določene tarče/receptorja/mutacije. Primer so anti-HER2 zdravila, ki so učinkovita samo pri bolnicah s HER2+ rakom dojk, ki imajo na rakavih celicah čezmerno izražen receptor HER2. Na trg prihaja vse več tarčnih zdravil, ki se uporabljajo pri HR+/HER2– raku dojk, npr. zaviralci CDK4/6, PI3K (učinkoviti pri bolnicah s prisotno mutacijo PIK3CA). Relativno nova tarčna zdravila so tudi zaviralci PARP, ki jih lahko uporabimo pri bolnicah z mutacijo BRCA. Prednost tarčne terapije je, da je usmerjena na določene procese, ki potekajo v rakavih celicah, zato je navadno učinkovitejša od kemoterapije in tudi manj toksična, torej z manj neželenimi učinki.

Monoklonsko protitelo, ki se veže na receptor HER2 in je učinkovito samo pri bolnicah z rakom dojk, ki imajo HER2 pozitivno bolezen. Z vezavo na receptor HER2 ga onesposobi, tako da le-ta ne more več v jedro rakave celice pošiljati signalov, ki so potrebni za preživetje in razmnoževanje rakavih celic. Je osnovno zdravilo pri bolnicah z zgodnjim in metastatskim HER2+ rakom dojk, pogosto ga kombiniramo s kemoterapijo, pri bolnicah, ki imajo hkrati tudi hormonsko odvisnega raka, pa s hormonsko terapijo. Zdravljenje bolnic z zgodnjim rakom dojk traja eno leto, pri metastatskih bolnicah pa do progresa bolezni oz. nesprejemljivih toksičnih učinkov. Apliciramo ga lahko na dva načina, v obliki infuzije v veno ali podkožno.

Ultrazvok srca je preiskava, ki jo opravljamo pri veliko bolnicah z rakom dojk, predvsem da ocenimo, ali je bolnica sposobna terapije (npr. če imamo anamnezo srčnega popuščanja in pred uvedbo terapije, kjer mora biti funkcija srca ohranjena, da jo lahko apliciramo – antraciklini, anti-HER2 terapija), in za spremljanje neželenih učinkov ob terapiji, ki lahko poslabša srčno funkcijo – antraciklini, anti-HER2 terapija. Bolnice, ki prejemajo anti-HER2 terapijo, naj bi opravljale kontrolne UZ srca na tri mesece. Če se ugotovi, da se srčna funkcija slabša, je treba zdravljenje prekiniti (začasno ali trajno – odvisno od stopnje poslabšanja srčne funkcije).

Pri bolnicah z metastatskim HR–/HER2+ rakom dojk se ob prvem razsoju bolezni po navadi odločimo za zdravljenje s kombinacijo kemoterapije in anti-HER2 terapije, saj je bila ta kombinacija v študijah dokazana za najbolj učinkovito. Začnemo s kombinacijo, po najmanj treh mesecih kemoterapije pa sledi zdravljenje samo z anti-HER2 terapijo, ki traja do progresa bolezni oz. toksičnosti.