Izvid - Dopolnilno zdravljenje HR+/HER2– bolezni
45-letna premenopavzna bolnica z zgodnjim rakom leve dojke prihaja na pregled za uvedbo dopolnilnega zdravljenja. Opravljena je bila ohranitvena operacija. Glede na patohistološki izvid gre za 3 cm velik invazivni duktalni karcinom, hormonsko odvisen, HER2–, z visokim MIB-1 (50 %) in s tremi pozitivnimi aksilarnimi bezgavkami. Predlagano je zdravljenje s kemoterapijo. Predvidoma bo prejela štiri cikluse antraciklinov in štiri cikluse taksanov. Nato sledi dopolnilna peroralna hormonska terapija, glede na karakteristike tumorja in obsežnost bolezni ji predlagam podaljšano hormonsko terapijo. Glede na podatek o premenopavznem stanju bi začeli s tamoksifenom v kombinaciji z ovarijsko supresijo (OFS). Čez nekaj časa pa bi bilo smiselno opraviti ovariektomijo in preiti na zaviralec aromataze. Bolnici razložim namen zdravljenja s kemoterapijo in hormonsko terapijo, želimo torej preprečiti oddaljeni razsoj bolezni, ki se pri tej vrsti raka lahko zgodi tudi čez več let. Bolnico seznanim z najpogostejšimi neželenimi učinki kemoterapije in hormonske terapije. Po končani kemoterapiji je predvideno tudi obsevanje dojke z namenom, da se zmanjša možnost lokalne ponovitve. Bolnica je skeptična do kemoterapije. Pove, da ima znanko, ki je imela hormonsko odvisnega raka in je bila zdravljena samo s hormonsko terapijo. Zanima jo tudi, ali lahko gre na intravenozno aplikacijo visokih odmerkov vitaminov in ali lahko jemlje smolo s THC. Začela je tudi že jemati tablete za čiščenje jeter. Razložim ji, da med kemoterapijo kakršne koli alternativne dodatke odsvetujemo zaradi interakcij s kemoterapijo in potencialnega vpliva na jetrne teste. Priporočamo pa zdravo prehrano, vzdrževanje normalne telesne teže. Glede na zdravljenje s hormonsko terapijo in na premenopavzno stanje svetujemo, da bolnica opravi meritev mineralne kostne gostote. Uvedemo podporno terapijo z vitaminom D za preprečevanje izgube kostne gostote. Čez nekaj časa bi dodali dopolnilne bisfosfonate.
Razlage terminov
Premenopavzna – ženska, ki ima menstruacije, kar pomeni, da jajčniki aktivno proizvajajo spolne hormone.
Zgodnji rak dojk – s tem izrazom označujemo raka dojk, ki je omejen na dojko in/ali pazdušne bezgavke. Tumorji so manjši od 5 cm, pazdušne bezgavke po navadi niso tipno povečane. Bolnice z zgodnjim rakom dojk so po navadi najprej operirane, nato pa glede na razširjenost bolezni in karakteristike tumorja sledi še dopolnilna oz. adjuvantna terapija z zdravili in obsevanje, če je odstranjen samo del dojke s tumorjem.
Dopolnilno/adjuvantno zdravljenje – zdravljenje, ki sledi po operaciji na dojki. Glede na podtip raka dojk, obseg bolezni in zdravstveno stanje bolnice se odločamo med različnimi vrstami adjuvantnega zdravljenja: kemoterapijo, hormonsko terapijo, anti-HER2 terapijo oz. kombinacijo.
Ohranitvena operacija – med operacijo se izreže samo tumor, ki je obdan s plaščem zdravega tkiva, velikost izreza kože je odvisna od velikosti in globine tumorja, preostanek zdrave dojke pa se ohrani. Ohranitvena operacija se uporablja pri bolnicah, ki imajo majhne tumorje. Za zmanjšanje tveganja lokalne ponovitve raka (ponovitev bolezni na isti dojki) se priporoča tudi obsevanje dojke.
Hormonsko odvisen rak dojk – značilnost hormonsko odvisnega raka dojk je, da izraža hormonske receptorje. To je najpogostejši tip raka dojk, zajema približno 75 % vsega raka dojk. Zdravimo ga v prvi vrsti s hormonsko terapijo. Ta podtip raka ima sicer na splošno manjšo verjetnost ponovitve od hormonsko neodvisnih rakov, vendar pa se lahko ponovi tudi več let po končanem zdravljenju.
HER2– negativen rak dojk – podtip raka dojk, kjer rakave celice ne izražajo receptorja HER2, oz. ne ugotovimo prekomerne pomnoženosti gena HER-2, zato anti-HER2 zdravila niso učinkovita.
Visok MIB-1 – pomeni, da se rakave celice hitro razmnožujejo in nakazuje na agresivnejšo bolezen. Je ena izmed značilnosti tumorja, ki jo upoštevamo pri odločitvi o vrsti zdravljenja zgodnjega raka dojk.
Pozitivne aksilarne bezgavke – rakave celice so prisotne tudi v pazdušnih bezgavkah. V tem primeru bolnice po navadi potrebujejo intenzivnejše zdravljenje, kot če je rak omejen samo na dojko.
Kemoterapija – zdravila, ki uničujejo celice, ki se hitro delijo, kar je tudi značilnost rakavih celic. Deluje po celotnem telesu, zato jo uporabljamo pri zgodnjem raku dojk, ko je namen kemoterapije, da uniči potencialne mikrometastaze (posamezne celice, ki so iz tumorja odpotovale po telesu), pri bolnicah z metastatsko boleznijo pa vpliva na metastaze. Po navadi jo bolnice prejemajo intravenozno, določena vrsta kemoterapije pa je na voljo tudi v obliki tablet.
Antraciklini – vrsta kemoterapije, ki jo pogosto uporabljamo pri bolnicah z zgodnjim rakom dojk. Povzroči poškodbo DNA in smrt rakavih celic.
Taksani – vrsta kemoterapije, ki blokira rast in množenje rakavih celic.
Dopolnilna peroralna hormonska terapija – hormonska terapija, ki jo prejemajo bolnice z zgodnjim oz. lokalno napredovalim rakom dojk, po operaciji tumorja. Peroralna pomeni, da jo jemljejo tako, da jo zaužijejo (pogosto v obliki tablet). Priporoča se najmanj pet let jemanja hormonske terapije, pri določenih bolnicah z velikimi tumorji, pozitivnimi bezgavkami oz. agresivno biologijo tumorja pa tudi deset let.
Podaljšano hormonsko zdravljenje – dopolnilna hormonska terapija, ki jo bolnice jemljejo več kot pet let. Sprva so vse bolnice z zgodnjim in lokalno napredovalim rakom dojk, ki jim je bila predpisana dopolnilna hormonska terapija, to jemale pet let. Na podlagi kliničnih študij, pa so v zadnjem času ugotovili, da pri določenih bolnicah, predvsem z velikimi tumorji, pozitivnimi pazdušnimi bezgavkami oz. agresivno biologijo raka, podaljšana hormonska terapija, tudi do 10 let ali celo več, dodatno zmanjša tveganje za ponovitev oz. razsoj bolezni.
Tamoksifen – hormonska terapija v obliki tablet, ki jo bolnice jemljejo vsak dan. Uporablja se lahko pri premeno- in pomenopavzalnih bolnicah. Je antiestrogen, kar pomeni, da se v tkivu dojke veže na estrogenske receptorje in jih blokira, tako rakave celice nimajo dostopa do hormonov in propadejo.
Ovarijska supresija (OFS) – z ovarijsko supresijo (zaviranjem delovanja jajčnikov) pri bolnici dosežemo menopavzo. S tem znižamo raven estrogena pri bolnicah, ki so bile prej premenopavzne ali perimenopavzne. Kombiniramo jo s hormonsko terapijo, saj OFS, ki jo sicer uvrščamo kot eno izmed oblik hormonske terapije, sama ni zadostno učinkovita. Ovarijsko supresijo dosežemo z ovariektomijo – kirurško odstranitvijo jajčnikov ali z aplikacijami analoga LH-RH (hormon, ki ga apliciramo enkrat mesečno), ki zavre funkcijo jajčnikov.
Ovariektomija – kirurška odstranitev jajčnikov, ki jo opravi ginekolog. Namen ovariektomije pri bolnicah s hormonsko odvisnim rakom dojk je preprečiti proizvodnjo estrogena, s tem postane bolnica, ki je bila prej premenopavzalna ali perimenopavzalna, pomenopavzalna.
Zaviralec aromataze – hormonska terapija, ki deluje preko zavore delovanje encima aromataza - encim, ki preoblikuje androgene (moške spolne hormone), ki nastajajo pri premenopavzalnih ženskah večinoma v jajčnikih, pri pomenopavzalnih pa v perifernih tkivih (predvsem v maščevju) v estrogen. Bolnice jih jemljejo v obliki tablet. Pri premenopavzalnih bolnicah je obvezna hkratna kirurška ali medikamentozna ovarijska supresija.
Oddaljeni razsoj/metastaziranje – rak se iz dojk preko krvnih ali limfnih žil razširi v druge organe. Bolezen postane v večini primerov neozdravljiva in metastatske bolnice po navadi potrebujejo doživljenjsko zdravljenje.
Obsevanje dojke – način zdravljenja rakavih bolezni z visokoenergijskimi žarki. Zdravljenje načrtuje in vodi radioterapevt. Namen obsevanja je uničenje celic, ki so po kirurški odstranitvi tumorja lahko ostale v dojki ali prsni steni. Pred začetkom obsevanja je potrebna ustrezna priprava bolnika, ki poteka na CT¬ simulatorju, kjer se naredijo posnetki predela telesa, ki bo obsevano (le to je odvisno od obsega bolezni in lahko vključuje dojko, prsno steno in področne bezgavke). Sledi vsakodnevno obsevanje, ki traja običajno nekaj minut. Po končanem obsevanju bolnice ne sevajo, zato se lahko družijo z otroki in nosečnicami. Zdravljenje z obsevanjem traja skupaj od tri do sedem tednov, pet dni v tednu.
Lokalna ponovitev – ponovitev raka na mestu oz. v okolici, kjer je bil že primarno, pred zdravljenjem. Pri raku dojk za lokalno ponovitev štejemo ponovitev na isti dojki oz. v pazdušnih bezgavkah na isti strani.
Alternativni dodatki – prehranski dodatki, katerih učinkovitost ni bila preizkušena v kliničnih študijah oz. so se izkazali za neučinkovite pri zdravljenju raka, zato njihovo uporabo odsvetujemo. Lahko imajo negativne posledice in interakcije (vplivajo na delovanje onkoloških zdravil) oz. povzročajo določene neželene učinke (npr. okvaro jeter, ledvic itd.).
Meritev mineralne kostne gostote – preiskava, ki deluje na podlagi rentgenskih žarkov in s katero ugotovimo, ali je kostnina primerna starosti oz. je že razredčena (osteopenija, osteoporoza). Pri bolnicah z rakom dojk, predvsem pri hormonsko odvisnem raku, kjer bolnice prejemajo hormonsko terapijo, ki niža kostno gostoto, je pomembno, da se čim prej odkrije, ali je mineralna gostota znižana. Vsem bolnicam, ki prejemajo zaviralce aromataze, predpišemo vitamin D v obliki kapljic, če pa ugotovimo že izhodiščno znižano kostno gostoto pa dodamo še zdravila za zdravljenje osteoporoze (npr. bisfosfonati).
Vitamin D – vitamin D je pomemben pri izgradnji kosti. Vsem bolnicam, ki imajo hormonsko odvisen rak dojk, ki prejemajo hormonsko terapijo, z zaviralcem aromataze ali pa ovarijsko supresijo, s tem pa so izpostavljene tveganju za izgubo kostne gostote, zato predpišemo vitamin D.
Dopolnilni disfosfonati – so zdravila, ki se primarno uporabljajo za zdravljenje osteoporoze, pri bolnicah z zgodnjim rakom dojk pa imajo dve vlogi. Prva je, da z njimi preprečujemo izgubo kostne gostote. Druga vloga pa je, da pri pomenopavznih bolnicah z velikim tveganjem ponovitve vplivajo na izhod bolezni, saj je dokazano, da zmanjšajo tveganje za pojav zasevkov v kosteh in s tem izboljšajo preživetje. Zdravljenje po navadi traja od 3-5 let.