Pomen telesne dejavnosti med in po zdravljenju

Preveč počitka in premalo telesne dejavnosti pri bolnikih z rakom še dodatno pospešujeta razvoj bolezenskih presnovnih sprememb in funkcionalno pešanje organizma. Učinki vadbe neposredno zmanjšujejo negativen vpliv bolezni na telo. Če nimate resnih zdravstvenih težav, je telesna dejavnost najbolj učinkovito sredstvo za zmanjševanje utrujenosti, ki spremlja okoli 70 % vseh bolnikov med zdravljenjem z radioterapijo in kemoterapijo. Program aerobne vadbe deluje na utrujenost terapevtsko.

Vplivi zdravljenja

Vplivi zdravljenja raka lahko vključujejo poslabšanje delovanja srčno-žilnega, dihalnega in imunskega sistema, mišično oslabelost ter atrofijo (izgubo mišične mase), spremembe telesne mase, težave s spanjem in utrujenost, slabost, bruhanje in bolečino.

Onkološko zdravljenje ima lahko na telesno sestavo bolnika številne negativne vplive, kot so: povečanje maščobne mase, zmanjšanje puste mase in zmanjšanje kostne gostote.

Hormonska terapija (androgena deprivacija), nekatere oblike kemoterapije, presaditev krvotvornih matičnih celic in radioterapija so povezane z izgubo kostne mase. Izguba kostnih mineralov lahko vodi do funkcionalnih omejitev, osteopenije (predhodnice osteoporoze) ali osteoporoze (krhkih in lomljivih kosti) ter posledično povečanega tveganja za zlome in poslabšanje rehabilitacije po zlomu.

Kemoterapija je povezana še s povečanim oksidativnim stresom (nastopi, če ni pravega ravnovesja med kisikovimi spojinami in antioksidanti) in z odmiranjem mitohondrijev (membranske strukture v celicah, ki služi celičnemu dihanju). Operacije in obsevanja lahko s poškodovanjem mehkih tkiv vplivajo na gibljivost, povzročajo začasno ali trajno okvaro živcev, fibrozo (patološko obliko celjenja tkiva) ali bolečino, ki zmanjša mobilnost in delovanje določenega sklepa ali dela telesa. Zdravljenje raka ima lahko tudi učinke z zamikom, ki se lahko pojavijo šele mesece ali leta po končanem zdravljenju v srčno-žilnem, mišično-skeletnem, živčnem, endokrinem in imunskem sistemu.

Priporočilo

Najkrajše in najpreprostejše priporočilo za telesno dejavnost onkoloških bolnikov je, naj se je ne izogibajo in naj čim bolj nadaljujejo običajne dnevne dejavnosti tudi med operativnimi posegi in po njih ter da naj vadba postane del vsakdana. Seveda so potrebne prilagoditve, a priporočila za telesno dejavnost sledijo smernicam za splošno populacijo: vsaj 150 minut zmerno intenzivne vadbe na teden (od 30 do 60 minut na dan, pet dni v tednu) ali vsaj 75 minut visokointenzivne vadbe na teden (od 20 do 60 minut na dan, tri dni v tednu) oziroma kombinacija zmerne in visokointenzivne vadbe. Pri smernicah za oblikovanje vadbenega programa za onkološke bolnike so pomembni oblika (vodena/nadzorovana je učinkovitejša), intenzivnost (zmerna), trajanje (vsaj od 20 do 30 minut na vadbo), dolžina programa (vsaj osem tednov) in frekvenca (vsaj dva- do trikrat na teden).

S telesno vadbo krepimo predvsem delovanje srca in obtočil, mišično-skeletnega sistema in vplivamo na številne presnovne poti v organizmu. Telesna vadba je lahko aerobna in/ali vadba za moč.

Z aerobno vadbo večamo predvsem funkcionalne sposobnosti obtočil, srca, mišic in presnovnih procesov, ki vodijo do večje vzdržljivosti telesa. Vadba (hoja, tek, kolesarjenje) ima tudi zelo ugoden vpliv na imunski sistem.

Z vadbo za moč, kot so telovadne vaje in vaje v fitnesu, pa pospešujemo predvsem sposobnost mišic in struktur, ki so z njimi povezane. Poudarek je na vzdržljivosti in mišični moči. Učinke vadbe in opravilno sposobnost telesa še dodatno lahko izboljšate z vajami za gibljivost in z raztezanjem.

Osebe, ki prejemajo kemoterapijo in/ali radioterapijo in so že bile vključene v vadbeni program, bodo mogoče morale med terapijami vaditi z nižjo intenzivnostjo in/ali krajši čas, vendar osnovni cilj je, da ohranijo dejavnost, kolikor je le mogoče. Glede na to, da je izgubljanje mišične mase povezano z več toksičnimi sopojavi onkološkega zdravljenja, s slabšim odzivom na zdravljenje raka in kratkim preživetjem pri populaciji z napredovano obliko raka, bi moralo imeti povečanje mišične mase klinični pomen pri zdravljenju raka. Novejša raziskava na zdravih mladih odraslih je pokazala, da je vadba za moč z nizkim bremenom in velikim številom ponovitev učinkovitejša za spodbujanje sinteze mišičnih proteinov kot vadba z velikimi bremeni in manjšim številom ponovitev.

Sprememba telesne mase je potencialni mediator pri zniževanju izločanja inzulina, kar nakazuje na pomembnost nadzorovanja telesne mase pri bolnicah z rakom dojk. Kombinacija vadbe za vzdržljivost in moč je učinkovitejša pri zmanjševanju telesne maščobe, kot če bi izvajali le eno obliko vadbe. Pri raku dojk je smiseln prilagojen vadbeni program, ki se osredotoča predvsem na specifične mišice zgornjih okončin.

Vadbo je smiselno vključiti v vsakodnevno življenje, saj je vadba lahko oblika prevoza (npr. hoja ali kolesarjenje do trgovine, službe, po opravkih), lahko jo združimo z drugimi dejavnostmi. Pomanjkanje časa ne sme biti izgovor.

Vsakodnevna telesna dejavnost izboljša kakovost življenja, saj ima številne pozitivne učinke na zdravje in s tem na potek zdravljenja:

1. Izboljša vsakodnevno delovanje (predvsem zmanjša z rakom povezano utrujenost in na ta način poveča samostojnost).
2. Omogoča boljše predvidevanje poteka oziroma izida bolezni (s tem, ko omogoča večjo mišično moč, znižuje umrljivost oziroma povečuje preživetje).
3. Izboljša delovanje telesa – splošno delovanje telesa, delovanje imunskega sistema, preprečuje upad delovanja srčno-dihalnega sistema, zmanjšuje tveganje za pojav srčne bolezni ter izboljša krvni pretok in preprečuje nastajanje strdkov.
4. Izboljša telesno zmogljivost (poveča mišično moč, izboljša gibljivost, izboljša ravnotežje).
5. Zmanjša pogostost in izraženost neželenih učinkov zdravljenja – slabosti, utrujenosti in bolečine. Na ta način poveča delež do konca opravljenih kemoterapij, skrajša čas bolnišničnega zdravljenja in zmanjša potrebo po obiskovanju zdravnikov.
6. Pozitivno vpliva na telesno sestavo – delež maščevja, pusto maso, telesno maso.
7. Ima pozitiven vpliv na psihosocialno delovanje – izboljša samopodobo in razpoloženje ter s tem socialno vlogo posameznika. Dobro vpliva tudi na zmanjšanje morebitnih motenj spanja.

Dodatne prednosti redne telesne dejavnosti pri raku dojk

1. Pri ženskah po menopavzi lahko vadba za moč in aerobna vadba povečata kostno gostoto.
2. Z vadbo lahko znižamo ali uravnavamo telesno maso in tako preprečimo kopičenje maščobne mase po začetku zdravljenja, kar bi lahko vodilo v slabši potek in izid zdravljenja.
3. Omogoča porast ali ohranjanje puste mase (mišične mase) in s tem izboljša izide zdravljenja ter preživetje bolnic.
4. Vadba za moč ne poveča tveganja za limfedem (nabiranje limfne tekočine v tkivu). Nekatere študije celo ugotavljajo, da tveganje zmanjša ali zmanjša že nastali limfedem.

Kako telesna dejavnost vpliva na telo in s tem na potek bolezni?

• Mišični sistem: telesna dejavnost v organizmu sproži povečanje koncentracije številnih citokinov (beljakovin z majhno molekulsko maso, ki delujejo kot posrednik med elementi imunskega sistema), ki imajo protivnetne lastnosti in ustvarijo protivnetno okolje. Najpomembneje je, da lahko miokini (uravnavajo učinke hormonov) prek ustvarjanja ugodnega (manj)vnetnega okolja zavirajo rast tumorskih celic.
• Endokrini sistem (izločanje hormonov): telesna dejavnost je povezana s povišano koncentracijo oksitocina (OT – hormon vsega lepega, ki ga povezujemo z najlepšimi občutki – srečo, povezanostjo, zaljubljenostjo, empatijo …). Z aktivacijo receptorja OT v rakavih celicah začne OT delovati kot regulator rasti. OT zavira z estrogenom spodbujeno rast celic. Telesna dejavnost vpliva na koncentracijo estrogena v plazmi (pri ženskah po menopavzi zniža koncentracijo prostega estrogena). Pri bolnicah z rakom dojk telesna dejavnost zniža izločanje inzulina in IGF-1 (inzulinu podoben rastni faktor, nujen za pravilen metabolizem glukoze in beljakovin, ki ima ključno vlogo pri pridobivanju mišične mase) ter zmanjša inzulinsko rezistenco (zmanjšana občutljivost telesnih celic na inzulin). Prav tako je po vadbi zaznati izboljšano koncentracijo proteina za vezavo IGF (IGFB-1), ki je nujen za pravilen metabolizem glukoze in beljakovin v plazmi. Telesna dejavnost vpliva na raven inzulina, estrogenov in adipokinov (bioaktivnih molekul, ki jih izloča maščevje) v plazmi na koordiniran način. Znižana raven adiponektina je povezana z umrljivostjo zaradi raka. Ti biološki odzivi so odvisni od količine vadbe in se ne pojavijo pri vadbi, krajši od 150 minut na teden.
• Imunski sistem: vadba ima močan vpliv na akutno raven in aktivnost prostih imunskih celic. Redna telesna dejavnost zmanjša odziv nekaterih provnetnih citokinov, kot sta TNFα (tumor necrosis factor alpha) in IL-1b (leukocytic pyrogen), prek znižanja maščobnega tkiva. Prav tako lahko poveča kakovost in število specifičnih komponent imunskega sistema – npr. naravnih celic ubijalk.
• Antioksidantni sistem: oksidativni stres (vrsta kemičnega stresa zaradi povečane količine potencialno škodljivih reaktivnih kisikovih spojin – ROS) prispeva k nastanku tumorja prek aktivacije signalizacije androgenih receptorjev. Redna vadba zmerne intenzivnosti vodi v povečano antioksidantno obrambo. Povečana telesna zmogljivost lahko prek povečane antioksidantne kapacitete pozitivno vpliva tudi na stabilnost DNK.
• DNK: vadba lahko vpliva na metilacijo (epigenetski marker, ki nadzoruje izražanje genov) DNK, le-ta pa je povezana z zmanjšano umrljivostjo med bolniki z rakom dojk (to velja le za dlje časa trajajočo redno telesno dejavnost – vsaj šest mesecev).

Glavni cilji vadbenega programa/ telesne vadbe

1. Povrniti in izboljšati delovanje telesa, aerobno kapaciteto, moč in gibljivost.
2. Izboljšati samopodobo in kakovost življenja.
3. Izboljšati telesno sestavo.
4. Izboljšati srčno-dihalne, endokrine (žleze z notranjim izločanjem), nevrološke, mišične, kognitivne in psihosociološke pogoje.
5. Zmanjšati tveganje za ponovitev ali nov nastanek bolezni.
6. Izboljšati sposobnost fizičnega in psihološkega soočanja z anksioznostjo zaradi bolezni.
7. Zmanjšati in preprečiti dolgoročne in zakasnjene vplive zdravljenja raka.
8. Izboljšati sposobnost fizičnega in psihičnega soočanja s trenutnimi in napovedanimi posegi.

Nujnost zdravniške ocene pred začetkom vadbenega programa

Priporočena je ocena perifernih nevropatij (skupina stanj, pri katerih nastanejo poškodbe perifernih/obkrajnih živcev, kar sproži šibkost, odrevenelost in bolečine v rokah in nogah) in mišično-skeletnih okvar, ki so se pojavile zaradi zdravljenja, ne glede na to, koliko časa je od zdravljenja minilo. Če je bila izvajana hormonska terapija (androgena deprivacija), je priporočena ocena tveganja za zlome kosti. Posamezniki z metastazami v kosteh potrebujejo pregled, da se določi, kakšna oblika vadbe je zanje varna. Posamezniki z znanimi srčno-žilnimi težavami potrebujejo medicinsko oceno o varnosti telesnih naporov pred začetkom vadbe. Vedno obstaja tudi tveganje, da metastaze v kosteh ali kardiotoksičnost kot posledica zdravljenja niso bile zaznane. Kineziologi se o stopnji tveganja posvetujejo z zdravniško ekipo, ki obravnava bolnika. Zaradi izjemno pogostega pojava kaheksije (slabotnost) in sarkopenije (izguba mase skeletnih mišic) med onkološkimi bolniki je nujno opraviti še prehransko oceno in meritve telesne sestave. Pri diagnozi rak dojk je posebej priporočena ocena težav z roko/ramo pred izvajanjem vaj za zgornji del telesa.

Varnostni ukrepi pri vadbi za onkološke bolnike

Za onkološke bolnike so priporočljive tudi vaje za moč in gibljivost z določenimi prilagoditvami za tiste z limfedemom ali s tveganjem za limfedem, s povišanim tveganjem za zlome (bolniki z osteoporozo ali metastazami v kosteh) ali infekcije zaradi upada imunskega sistema po zdravljenju. Bolnikom s hudo anemijo (hemoglobin < 80 g/L) je vadba odsvetovana (razen dnevnih dejavnosti), dokler se stanje ne izboljša. Na splošno je zaradi oslabelih imunskih sistemov bolnikov odsvetovana vadba v javnih vadbenih prostorih in bazenih. Bolnike, ki zaradi terapij občutijo izjemno utrujenost, se spodbuja, da vsakodnevno izvajajo vsaj vaje za gibljivost. Bolnikom, ki prestajajo obsevanje, se svetuje, da se izogibajo izpostavljanju razdražene kože kloru. Bolniki s trajnim urinskim katetrom ali prehranjevalno sondo naj se izogibajo vodi iz jezer, bazenov ali iz morja oziroma drugi obliki izpostavljanja mikrobom, ki lahko povzročijo okužbo, prav tako naj ne bi izvajali vaj za moč mišic v okolici katetra. Za bolnike z ataksijo, omotico ali periferno senzorično nevropatijo (okvara obkrajnih živcev z motnjo v občutenju) je priporočljivo, da se izogibajo dejavnostim, ki zahtevajo visoko stopnjo obvladovanja ravnotežja in koordinacije. Zanje bo primernejša vadba na sobnem kolesu kot na tekoči preprogi. Bolniki s primarnim kostnim rakom ali z zasevki v kosteh, bolniki z nizko koncentracijo trombocitov ali bolniki z bolečinami v kosteh naj se izogibajo dejavnostim z veliko obremenitvijo za skelet in kontaktnim športom. Kadar so prisotne slabost, občutek oteženega in napornega dihanja (dispneja), utrujenost in/ali mišična oslabelost je treba program vadbe prilagoditi.

Pri diagnozi rak dojk so pri vadbi pomembne še naslednje podrobnosti v povezavi z varnostjo:

Varnostni ukrepi pri vadbi za vzdržljivost

Pri vadbi za vzdržljivost veljajo ista priporočila kot za splošno populacijo, pri diagnozi rak dojk bodite pozorni na povečano tveganje za zlom kosti.

Varnostni ukrepi pri vadbi za moč

Priporočila so ista kot za splošno odraslo populacijo. Za onkološke bolnike je še posebej med napornim zdravljenjem priporočljivo, da imajo med serijami vaj za moč nekoliko daljši odmor (dve minuti). Pri diagnozi rak dojk naj se vadba začne pod nadzorom strokovnjaka in z manjšimi bremeni. Obremenitev se stopnjuje počasi. Ni pa omejitve glede bremena, do katerega lahko bolnik napreduje. Bodite pozorni na simptomatiko roke/rame, predvsem limfedem, in prilagodite oziroma prekinite določene vaje glede na odziv simptomov. Če vadbo prekinete, ob ponovni vključitvi v program začnite z lažjimi bremeni. Bodite pozorni na tveganje za zlom kosti.

Kontraindikacije za vadbo pri diagnozi rak dojk

Ženske z akutnimi težavami z roko ali ramo kot posledico zdravljenja raka dojk naj najprej poiščejo zdravniško pomoč in odpravijo to težavo, preden začnejo vadbo za zgornji del telesa.

Razlogi za prekinitev vadbe

Pri diagnozi rak dojk so spremembe v simptomatiki roke/rame razlog za zmanjšanje ali izogibanje vadbe za zgornji del telesa, dokler ustrezna zdravniška oskrba ne razreši težave.

Tveganja za poškodbe

Pri bolnicah z diagnozo rak dojk se priporoča dodatne previdnostne ukrepe pri izvajanju vaje za roke/rame. Ženske z limfedemom naj med vadbo nosijo kompresijski rokav. Pri tistih, ki so na hormonski terapiji ali imajo diagnosticirano osteoporozo ali metastazo v kosti, je potrebna posebna previdnost zaradi večjega tveganja za zlome.

Psihološke prednosti vadbe za onkološke bolnike

1. Nov smisel – vadba je del rehabilitacije, je del vsakodnevnega življenja.
2. Postavljanje ciljev – vadba omogoča nadzor in spremljanje napredka.
3. Odvračanje pozornosti od težav.
4. Socialna podpora – podpora/vadba tudi s pomočjo drugih bolnikov.
5. Avtonomija – odkrivanje lastnih telesnih sposobnosti.
6. Potrditev lastnega zdravja.
7. Povečana telesna zmogljivost – vadba opogumlja in motivira.
8. Varnost zaradi nadzora strokovnjaka.
9. Premagovanje ovir – spremenjeno podobo veliko bolnikov občuti kot oviro, da bi se priključili običajni skupinski vadbi.

Telesna dejavnost, ki predstavlja odličen temelj zdravemu življenju, naj (p)ostane sestavni del vašega življenja. Smiselno je, da sledite preprostim priporočilom, ki povečujejo zadovoljstvo ob vadbi in preprečujejo poškodbe:

• Začnite z ogrevanjem (osnovne razgibalne vaje za celo telo, lahen tek ali hitra hoja).
• Za vztrajnostno vadbo se ukvarjajte s športi, ki vključujejo uporabo velikih mišičnih skupin, na primer s tekom ali kolesarjenjem.
• Dva- do trikrat na teden vključite vadbo moči.
• Ne pozabite na vaje za splošno gibljivosti in gibljivost sklepov ter raztezne vaje.

Da se boste z vadbo laže spoprijeli, si pomagajte z naslednjimi nasveti:

• Naredite si tak urnik, ki vam bo omogočil vadbo v tistem delu dneva, ko se počutite najbolje.
• Vadba naj bo redna.
• Če se le da, vadite na svežem zraku.
• Jejte uravnoteženo prehrano, ki vsebuje zadosti beljakovin (meso, mleko, jajca, stročnice) in popijte vsaj osem do deset kozarcev vode na dan.
• Redno jemljite zdravila za uravnavanje simptomov bolezni (na primer analgetike).
• Da si prihranite energijo, imejte stvari, ki jih potrebujete za vadbo, v bližini.
• Telesna vadba naj bo zabavna in naj ne moti vašega nočnega počitka.

Vsekakor se odpovejte vadbi, če:

• ste slabokrvni ali imate zaradi nizkih belih krvnih celic povečano možnost okužbe,
• vrednosti krvnih elektrolitov niso normalne, to stanje je pogosto pri bruhanju ali driski,
• imate bolečine, težave z dihanjem ali resne težave zaradi bolezni srca ali obtočil,
• je kontrola simptomov bolezni ali zdravljenja, kot so na primer bolečina, slabost in bruhanje, slaba.

Najbolje bo, da vse svoje dvome in pomisleke pred začetkom telesne vadbe zaupate svojemu zdravniku in si dopustite strokovno pomoč. Telo vam bo hvaležno za primerno in varno vadbo.