Celostna rehabilitacija onkoloških bolnikov

Pilotna raziskava o individualizirani celostni rehabilitaciji bolnic z rakom dojk 2019–2022

Številne študije kažejo na pomen in pozitiven vpliv celostne rehabilitacije onkoloških bolnikov. Prav tako pa združenja in društva onkoloških bolnikov doma in v tujini že dolgo opozarjajo, da je čimprejšnja rehabilitacija med onkološkim zdravljenjem in po njem izrednega pomena za kakovost življenja bolnikov. Spoprijemanje z diagnozo rak dojk in onkološkim zdravljenjem bolnikom prinaša številne težave – psihične, somatske in socialne stiske, ki korenito posežejo v njihov vsakdan. Kakovost življenja je lahko zaradi neželenih učinkov onkološkega zdravljenja okrnjena med samim zdravljenjem in tudi vrsto let po njem.

Pilotna raziskava o individualizirani celostni rehabilitaciji bolnic z rakom dojk je namenjena presoji izvedljivosti in učinkovitosti celostne rehabilitacije onkoloških bolnikov v Državnem programu obvladovanja raka.

Projekt na pilotni ravni preizkuša koncept individualizirane in koordinirano vodene celostne rehabilitacije, kar pri nas predstavlja absolutno novost in še nepreizkušen pristop obravnave onkoloških bolnikov. Eden od namenov koordiniranega vodenja celostne rehabilitacije je zgodnejše prepoznavanje posledic, tako somatskih kot psihičnih, ki jih povzroča bolezen sama ali zdravljenje raka, in hitrejša obravnava znotraj vzpostavljene mreže izvajalcev. To vodi v boljšo kakovost življenja onkoloških bolnikov od postavitve diagnoze naprej, manj zapletov med onkološkim zdravljenjem in s tem boljšo ozdravljivost oziroma preživetje.

Vizija v akcijskem načrtu opredeljuje, da se s celostno in pravočasno rehabilitacijo bolnikom z rakom zagotavlja kakovostno življenje. Celostna rehabilitacija se pojmuje kot sklop aktivnih postopkov, ki onkološkim bolnikom omogočijo najboljše telesno, duševno in socialno delovanje od diagnoze naprej, in zajema medicinsko, psihološko, socialno ter poklicno področje.

Poudarek je na individualizirani in obenem koordinirani rehabilitaciji bolnikov. Glavna novost tega novega koncepta je koordinator celostne rehabilitacije, ki spremlja bolnico od diagnoze do zaključne faze zdravljenja. To omogoča, da bo imela bolnica osrednjo referenčno točko na Onkološkem inštitutu Ljubljana, na katero se bo lahko obrnila z vprašanji in po nasvete. V trenutnem sistemu namreč pot bolnice poteka preko številnih zdravstvenih delavcev in točk, kjer pridobiva (delne) informacije o zdravljenju in tudi rehabilitaciji. Koordinator (diplomirana medicinska sestra) bo identificirala težave bolnic in jih v dogovoru z zdravniki onkologi napotila na dodatne preglede.

Projekt, ki testira potrebe onkoloških bolnikov po 14 različnih sklopih celostne rehabilitacije, bo omogočal celovito projekcijo potreb po celostni rehabilitaciji.

Cilj projekta je doseči manj obolevnosti in umrljivosti onkoloških bolnikov, boljšo kakovost življenja in tudi manjšo stopnjo invalidnosti, saj je diagnoza rak četrti vzrok za invalidsko upokojevanje v Sloveniji. Vrnitev na delovno mesto, ki jo omogoča zgodnja prekvalifikacija, dokvalifikacija ali prilagoditev delovnega mesta, je za bolnika zelo pomembna. Na ta način pridobi socialno vključenost in socialno varnost.

Pričakuje se, da bo pomen projekta za gospodarstvo dolgoročen, saj bo ob pozitivnih učinkih celostne rehabilitacije na bolnike skrajševal bolniške odsotnosti, kar bi pomenilo hitrejšo vrnitev na delovno mesto za okoli 7000 onkoloških bolnikov, ki se letno zdravijo na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

Poklicna rehabilitacija – kaj je in komu je namenjena

Poklicna rehabilitacija je vključena v zdravstvene storitve v okviru Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) in je del celostne rehabilitacije. Proces poklicne rehabilitacije je potreben, kadar se zaradi bolezni in s tem povezanih zdravstvenih težav pojavi neravnovesje med zahtevami delovnega mesta in posameznikovimi funkcionalnimi zmogljivostmi, zaradi česar se rehabilitiranka ne zmore sama vrniti na delovno mesto.

Najpomembnejša tri načela poklicne rehabilitacije:

• je aktiven proces, ki spodbuja motiviranost in prostovoljno sodelovanje posameznika v postopkih vračanja na delo, in podprt z medicinskimi ukrepi ter spremembami na delovnem mestu,
• je timsko delo, v katerem sodelujejo: rehabilitiranka, delodajalec, zdravnik specialist medicine dela, prometa in športa, psiholog/klinični psiholog, socialni delavec, delovni terapevt, rehabilitacijski tehnolog, tiflopedagog (specialni pedagog za slepe in slabovidne),
• zagotavlja dolgotrajno podporo rehabilitiranki pri vračanju na delo.

Poklicno rehabilitacijo trenutno izvaja Center za poklicno rehabilitacijo (CPR) pod okriljem Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije (URI) – SOČA. V nekaterih primerih postopek vodijo pooblaščeni izvajalci medicine dela v okviru zdravstvenega varstva zaposlenih v podjetjih.

Izbrani osebni zdravniki (specialisti splošne in družinske medicine, pediatri, šolski zdravniki), vsi specialisti drugih strok, najpogosteje so to fiziatri, nevrologi, onkologi, psihiatri, nevrokirurgi, travmatologi, ali imenovani zdravnik ZZZS so lahko izdajatelji napotnice za rehabilitacijsko oceno na URI – SOČA.

Postopki za vključitev v rehabilitacijsko obravnavo:

• Zdravnik izda ustrezno napotnico za rehabilitacijsko oceno.
• O smiselnosti obravnave in morebitno potrebni prednostni obravnavi posameznika odločijo na pregledu v triažni ambulanti CPR.
• Sprejem v obravnavo: ocenjevalno-diagnostični program (rehabilitacijska obravnava).
• Obravnava poteka ambulantno ali hospitalno (če je bolnik hospitaliziran v URI – SOČA).
• Obravnava traja predvidoma deset delovnih dni.
• Končno poročilo in rehabilitacijski načrt o vračanju na delovno mesto po obravnavi pripravi rehabilitacijska skupina.
• Rehabilitacijska obravnava se lahko nadaljuje s podaljšano poklicno rehabilitacijo, kar pomeni, da se rehabilitiranka z bolniške odsotnosti postopoma vrača na svoje ali prilagojeno delovno mesto.

Tudi nezaposleni, prijavljeni na Zavodu Republike Slovenije (RS) za zaposlovanje, imajo enake pravice za vključitev v rehabilitacijske programe kot zaposleni. Rehabilitiranka se mora v tem primeru najprej prijaviti na Zavodu RS za zaposlovanje kot nezaposlena oseba, nato jo rehabilitacijski svetovalec zavoda napoti k izvajalcu zaposlitvene rehabilitacije za oceno invalidnosti po Zakonu o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Po pridobitvi statusa invalida se oseba lahko vključi v programe zaposlitvene rehabilitacije.

Rehabilitacija po operaciji raka dojk – fizioterapija in vadba

Fizioterapija je del multidisciplinarnega zdravljenja bolnice po operaciji raka dojk in omogoča, da se bolnici po operaciji čim prej povrne funkcija na operiranem predelu in obenem izboljšajo psihofizične sposobnosti ter kakovost življenja.

Operacija dojk lahko povzroči zmanjšano gibljivost ramenskega obroča, bolečino, vlek brazgotine, preobčutljivost, mravljinčenje in slabši občutek za dotik kože v predelu pazduhe in na nadlahti, spremenjeno držo telesa in oteklino nadlahti ali zgornje okončine (limfedem). Limfedem zdravi fiziater ali fizioterapevt. Terapevtski program je prilagojen stanju bolnice. Običajno je zmes asistirane vaje in vaje za povečevanje mišične moči.

Rehabilitacija v okviru fizioterapije po operaciji raka dojk poteka na tri načine, odvisno od vrste opravljenega posega:

• Po odstranitvi tumorja ali dela dojke lahko bolnice brez omejitev že prvi dan po operaciji dvignejo roko nad glavo, uredijo sebe, svojo okolico in normalno opravljajo vse dejavnosti.
• Po odstranitvi celotne dojke, odstranitvi dela ali celotne dojke z varovalno bezgavko, odstranitvi dela ali celotne dojke s pazdušnimi bezgavkami bolnice lahko uporabljajo zgornjo okončino za vse dnevne dejavnosti, kot so lažja gospodinjska dela, osebna higiena in sprehodi v naravi. Ob odpustu iz bolnišnice dobijo vabilo na prvi kontrolni pregled kirurga in rehabilitacijo v fizioterapevtsko ambulanto Onkološkega inštituta Ljubljana.
• Odstranitev dojke in takojšnja rekonstrukcija s tkivnim razširjevalcem: Vse od operativnega posega lahko bolnice zgornjo okončino na strani posega dvignejo le do 90 stopinj (do višine ramen), da ne pride do premika vsadka. Drugih omejitev pri uporabi zgornje okončine ni. Da bi zmanjšale in preprečile bolečine, morajo bolnice jemati ustrezna zdravila, saj bolečina škoduje pri nadaljnjem zdravljenju. Razgibavanje zgornje okončine in rehabilitacija se izvaja v fizioterapevtski ambulanti Onkološkega inštituta Ljubljana, ko rekonstruktivni kirurg dovoli gibanje roke čez 90 stopinj.

Rehabilitacija v ambulanti za fizioterapijo

Bolnicam se svetuje, da posebno pozornost posvetijo vzdrževanju splošne telesne kondicije, izboljšanju psihofizičnih sposobnosti in kakovosti življenja s čim več gibanja v naravi. Večina bolnic, razen tistih s takojšnjo rekonstrukcijo s tkivnim razširjevalcem, lahko že takoj po odpustu iz bolnišnice opravlja vse dnevne dejavnosti in lažja gospodinjska dela kot pred operativnim posegom.

Vaje po operaciji raka dojk so pomemben del celostne rehabilitacije, saj bolnicam omogočajo ponovno vzpostavitev popolnega gibanja v ramenskem sklepu, izboljšajo mišično moč, preprečujejo nastanek brazgotin in izboljšajo prekrvavljenost tkiva, s čimer se doseže hitrejše celjenje rane. Brez vaj bi postala roka okorna in slabše gibljiva. Dobra razgibanost rame zmanjša možnost nastanka limfedema in kronične bolečine.

Vadba po operaciji raka dojk

Splošna navodila za vaje:

• vaje izvajajte redno, večkrat na dan,
• vaje izvajate čez prag bolečine,
• ob močnih bolečinah vzemite protibolečinsko tableto,
• vaje lahko izvajate leže, sede na stolu ali stoje,
• med vajami bodite pozorne na simetrično držo ramen,
• vaje izvajajte pred ogledalom, z obema rokama,
• vsako vajo ponovite od 5- do 10-krat,
• posebna pozornost naj bo na gibu ali vaji, ki vam dela največ težav,
• gibi naj bodo povezani, izvajajte jih tako hitro, da vam je še prijetno,
• končne položaje gibov zadržite nekaj sekund,
• med vajami dihajte sproščeno, ne zadržujte diha,
• vaje stoje izvajajte z vzravnano hrbtenico: noge razmaknite v širini bokov, s stopali bodite trdno na tleh.

Vaša vztrajnost in doslednost pri izvajanju vaj se bo zagotovo obrestovala.

OBNOVA – Organizirana Brezplačna Načrtovana Onkološka VAdba

Cilji

Vadbena intervencija – po slovensko OBNOVA je namenjena bolnicam z rakom dojk, ki so vključene v raziskavo o celostni rehabilitaciji onkoloških bolnikov OREH, od postavitve diagnoze do zaključenega zdravljenja. Intervencijo izvaja kineziolog v obliki 60-minutne vodene vadbe dvakrat na teden. Cilj programa je ohraniti srčno-žilno zmogljivost in mišično moč ter vzdržljivost z namenom, da se izboljša psihofizična kondicija in zmanjšajo neželeni učinki ter kasnejše posledice onkološkega zdravljenja. Program omogoča vključevanje bolnic v različnih fazah, z različno zmogljivostjo in individualno napredovanje.

Opis

Vadba traja 60 minut in se začne z 10-minutnim ogrevanjem in konča s 5-minutnim umirjanjem, ki vključuje raztezne vaje za: prsne mišice, mišice upogibalk kolka in zadnjo ložo stegna. Frekvenca vadbe je dvakrat na teden v obdobju osmih tednov. Program vadbe se lahko podaljša na dvanajst tednov.

Multimodalna vadba vključuje aerobno vadbo (AET – pri 65 % maksimalne srčne frekvence) in vadbo za moč (RET – hoja s palicami različne hitrosti) zmerne do visoke intenzivnosti ter vključuje vadbo ravnotežja. Program je dovolj intenziven, da sledi temeljnim načelom stopnjevanja obremenjevanja, pričakovano je, da bo imel pozitivne učinke na srčno-žilno zmogljivost in funkcijo skeletnih mišic. Preverjanje gibalnih sposobnosti (PGS) bolnih se opravi ob začetku in zaključku vadbenega programa. Test vključuje 6-minutno hojo, časovno merjenje »vstani in pojdi« test, test dosega sede, test stoje na eni nogi, test upogiba komolca, test zmogljivosti prijema (ročna dinamometrija), vstajanje s stola in temeljne antropometrične meritve (višina, masa, obseg pasu).

Kako preprečimo limfedem?

Limfedem (zastajanje tekočine v delu telesa) nastane zaradi nezadostnega delovanja limfnega sistema. Skoraj nemogoče ga je povsem odpraviti, zato ga je bolje preprečiti kot zdraviti. Najpogostejši vzroki za nastanek limfedema so poškodba limfnega sistema v predelu pazduhe ali dimelj zaradi kirurškega posega (odstranitve vseh bezgavk ali biopsije varovalne bezgavke), obsevanja ali poškodbe. Limfedem zgornje okončine lahko nastane kadarkoli, tudi vrsto let po kirurškem posegu ali obsevanju, največkrat zaradi ponovne poškodbe kože okončine ali slabe razgibanosti ramenskega sklepa.

Limfedem lahko preprečite z upoštevanjem navodil in rednim izvajanjem vaj za razgibavanje zgornje okončine in ramenskega obroča.

Navodila za preprečevanje limfedema:

• Vzdrževanje optimalne telesne teže in skrbi za uravnoteženo prehrano.
• Telesna dejavnost oziroma redno izvajanje vaj za gibljivost ramenskega obroča in hrbtenice.
• Udobno spodnje perilo in nedrček, ki ne tišči.
• Pravilna higiena, ki ohranja kožo v dobrem stanju (redna uporaba vlažilne kreme, ki prepreči razpoke na koži).
• Izogibanje ekstremni toploti ali mrazu (soncu, savni, sopari pri kuhanju, pomivanju z vročo ali zelo mrzlo vodo).
• Primerna zaščita pred soncem in piki insektov.
• Izogibanje jemanju krvi, nastavitvi kanala ali merjenju arterijskega tlaka na okončini, na kateri so bile odstranjene bezgavke.
• Izogibanje praskam domačih živali. Če pa do njih pride, ta predel umijte z milom in vodo. S poškodovano okončino počivajte tako, da bo dvignjena nad nivo srca.
• Hlajenje pordele kože s hladilno oblogo, ki ni bila v zamrzovalniku.
• V primeru rdečine na koži, nenadne otekline, vroče kože na prizadeti zgornji okončini, otekli roki ali pri občutku teže v njej ne odlašajte s pregledom pri zdravniku.
• Nošnja predpisanih kompresijskih rokavic in zaščitnih rokavic pri delu (npr. vrtnarjenju), kjer lahko pride do poškodb kože.

Vaje za razgibanje ramenskega obroča in zgornje okončine:

• Vaje izvajajte redno in večkrat na dan.
• Med vajami bodite pozorni na to, da so ramena v isti višini (vadite pred ogledalom).
• Vaje izvajajte z obema rokama.
• Svetujemo izvajanje vaj v postelji oziroma sede na stolu.
• Vsako vajo ponovite 5- do 10-krat oziroma, kolikor zmorete.
• Bodite pozorni, da pravilno izvajate gibe, še posebej tiste, ki vam delajo največ težav.
• Gibi naj bodo tekoči in izvajajte jih s hitrostjo, ki vam je prijetna.
• Pri vsakem gibu stojte z vzravnano hrbtenico. Noge razmaknite v širini bokov, s stopali bodite trdno na tleh.
• Končne položaje gibov zadržite nekaj sekund.
• Bolečina naj ne bo vzrok, da vadbo prekinete. Pomagajte si z zdravilom proti bolečinam.
• Med vajami ne zadržujte dihanja in dihajte sproščeno.

Vaša vztrajnost in doslednost pri izvajanju vaj se bo zagotovo obrestovala.