Kaj je rak dojk

Rak

Rak je splošno ime za obsežno skupino različnih bolezni, katerih glavna značilnost je nenadzorovana razrast spremenjenih (rakastih) celic.

Obstajajo številni različni tipi raka. Pri osnovnem razvrščanju upoštevamo mesto oziroma organ, kjer se je rak pojavil, in govorimo npr. o raku dojk, raku pljuč, kostnem raku …

Natančnejšo vrsto pa določimo z mikroskopskim pregledom rakastega tkiva. Pri tem ločimo štiri široke kategorije raka:

Karcinomi so maligni tumorji, ki zrastejo iz epitelnih celic (celic vrhnjice), ki gradijo večino telesnih organov. V kategorijo karcinomov uvrščamo okrog 80 % vsega raka.
Sarkomi so maligni tumorji, ki zrastejo iz celic opornih tkiv in se pojavljajo zlasti v vezivu, maščevju, kosteh in hrustancu.
Levkemije so rakaste bolezni krvi in krvotvornih organov. V nasprotju z večino drugih vrst raka se navadno ne pojavljajo v obliki bul ali zatrdlin.
Limfomi so rakaste bolezni limfatičnega sistema (ta deluje kot nekakšen filter, ki preprečuje, da bi telesu nevarne snovi, npr. mikroorganizmi, vdrle v krvni obtok).

Rak dojk

Rak dojk običajno nastane bodisi v mlečnih žlezah ali pa v kanalih, po katerih mleko teče v bradavice. Rakave celice lahko potujejo tudi v druge dele telesa. Tako obliko raka imenujemo metastatski oziroma razširjeni rak. Rak se lahko razraste in se razširi v bezgavke ali pa ga kri prenese v druge organe. Lahko napade tudi tkiva okoli dojk, na primer kožo ali steno prsnega koša.

Kot vse oblike raka tudi raka dojk sestavljajo spremenjene celice, ki v telesu nenadzorovano rastejo.

Različne vrste raka dojk rastejo in se širijo različno hitro. Nekatere vrste se iz dojk razširijo v nekaj letih, druge pa rastejo in se širijo hitreje.

Razsejani rak dojk – pogosta vprašanja

Vrste raka dojk

Tipi raka dojk se razlikujejo glede na mesto nastanka in številne druge značilnosti, ki jih zdravniki določijo, da lahko zdravljenje čim bolj prilagodijo značilnostim tumorja in posamezni bolnici.

Tumorje dojk najprej delimo v dve veliki skupini: karcinome in sarkome. Karcinomi zavzemajo daleč največji delež med vsemi malignimi tumorji dojk.

Rak lahko vznikne iz katerega koli dela dojke, najpogosteje iz celic mlečnih žlez:

če nastane iz epitelija (vrhnjice), ki obdaja izvodila mlečne žleze (to so kanalčki oziroma duktusi v dojki, ki so odgovorni za drenažo mleka do bradavice), je to duktalni karcinom;
če pa iz epitelija, ki obdaja režnje (to so mešički, kjer nastaja mleko oziroma lobule), pa lobularni karcinom.

Zgradba dojke

Karcinome naprej delimo v dve veliki skupini – neinvazivni in invazivni rak dojk – glede na to, ali prehajajo bazalno membrano ter vdrejo v limfne in krvne žile oziroma ustvarijo zasevke v oddaljenih tkivih.

Neinvazivni karcinomi ostajajo omejeni in ne zasevajo. To sta predvsem duktalni karcinom in situ (DCIS), pri katerem rakaste celice ne rastejo zunaj mlečnih kanalčkov in se ne širijo ven iz tkiva dojke, ter lobularni karcinom in situ (LCIS), ki se ne širi ven iz mlečnih mešičkov.

Ker je karcinom in situ omejen, ni pravi rak dojke, vendar pa ga moramo zdraviti, ker lahko preide v invazivno obliko.

Redka oblika neinvazivnega raka je Pagetova bolezen – ekcemu podobne spremembe v epidermisu bradavice in kolobarja, včasih se zato zmotno zdravijo kot kožna bolezen.

Invazivni karcinomi prebijajo bazalno membrano in zasevajo. Med njimi je najpogostejši duktalni, nato lobularni, nato pa še nekaj redkejših tipov (medularni, mucinozni, papilarni, tubularni). Pomembno je, da ugotovimo, za kateri tip gre, ker je od tega odvisno zdravljenje in tudi prognoza.

Poleg histološkega tipa patolog določi:

histološki gradus (stopnjo malignosti),
velikost tumorja,
prizadetost pazdušnih bezgavk,
limfatično invazijo,
status estrogenskih in progesteronskih receptorjev (hormonski receptorji v rakavih celicah),
proliferacijski indeks (rast tumorja) in
status HER2 (HER2 je membranska beljakovina, receptor za rastni dejavnik HER2, ki jo nekatere rakave celice čezmerno izražajo).

Kateri je najbolj nevaren rak dojk?
Odgovarja onkologinja dr. Simona Borštnar z Onkološkega inštituta

Mutacije raka dojk

Kaj je mutacija?

Mutacije so podobne napakam v zapisu v naši DNK. Znanstveniki znajo dandanes najti napake v genih, ki so povezane z nastankom raka dojk.

Katere vrste mutacij poznamo?

Poznamo več vrst mutacij.

Dedne mutacije: prenašajo se s staršev na otroka. Mutaciji BRCA1 in BRCA2 sta na primer dedni mutaciji.

Sporadične mutacije: pojavijo se naključno in se ne prenašajo s staršev na otroka. Primer sporadične mutacije je PIK3CA.

Kaj sta gena BRCA1 in BRCA2?

Gena BRCA1 in BRCA2 sodita med gene, ki uravnavajo rast in delitev celice. Kadar sta okvarjena, lahko povzročita nastanek raka dojk in/ali jajčnikov. Bolezen se kljub okvarjenemu genu ne razvije pri vseh, a verjetnost pojava raka dojk ali jajčnikov je pri ljudeh, ki imajo omenjeni gen okvarjen, skoraj desetkrat večja.

Kaj je mutacija PIK3CA in zakaj je to lahko pomembno pri vašem zdravljenju raka?

Pomembno je vedeti, katero vrsto napredovalega raka dojk imate in kaj povzroča rast raka. Če živite z napredovalim rakom dojk, morda že veste, katero vrsto raka dojk imate.

Pomembno je tudi, da imate informacijo o morebitnih mutacijah svojega tumorja, na primer PIK3CA. Gen PIK3CA je najpogosteje mutirani gen pri HR+/HER2– raku dojk in prizadene približno 40 % ljudi s tem podtipom raka. Mutacije PIK3CA so povezane z rastjo raka.

Status mutacije PIK3CA v tumorju vpliva na način zdravljenja raka.

Vprašanja, ki jih boste morda želeli zastaviti svojemu zdravniku:

Kako naj vem, ali ima moj tumor mutacijo?
V kateri fazi mojega zdravljenja se je primerno testirati za morebitne mutacije?
Kako dolgo bo trajalo, da dobim izvide testa mutacije?
Kako mutacija, kot sta BRCA1/2 ali PIK3CA, vpliva na moje zdravljenje raka?

Breast Cancer Facts & Figures. American Cancer Society 2019–2020. Dostopno na: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2019-2020.pdf (dostopano: oktober 2022).
Sabine V, Crozier C, Brookes C, in sod. Mutational analysis of PI3K/AKT signaling pathway in tamoxifen exemestane adjuvant multinational pathology study. Journal of Clinical Oncology. 2014; 32: 2951–2958.

Zakaj si je Angelina Jolie dala kirurško odstraniti obe dojki in kako je to povezano z mutacijo BRCA?
Odgovarja onkologinja dr. Simona Borštnar z Onkološkega inštituta

Angelina Jolie si ni šla kar iz lastne muhe odstranit dojk. Torej, če imaš dokazano to mutacijo v družini, je smiselno iti na preventivno odstranitev obeh dojk, opravijo tudi takojšnjo rekonstrukcijo, in po 40. letu na odstranitev jajčnikov, ker se s to mutacijo zvišuje tudi tveganje, da dobiš raka jajčnikov. Torej ja, če imaš dokazano mutacijo genov BRCA. To so tumorsko supresorski geni, ki so v določeni družini okvarjeni, torej mutirani, in ta mutacija BRCA se lahko deduje. Če je ženska nosilka te BRCA mutacije (kot je bila Angelina Jolie, njena mama je umrla za rakom dojk), to ne pomeni nujno, da boš zbolel za rakom dojk, je pa verjetnost, da boš zbolel in da boš zbolel prej v življenju, veliko večja: pri BRCA1 do 85 %, pri BRCA2 do 65 %.

Torej, če imaš dokazano to mutacijo v družini, je smiselno iti na preventivno odstranitev obeh dojk, opravijo tudi takojšnjo rekonstrukcijo, in po 40. letu na odstranitev jajčnikov, ker s to mutacijo se zvišuje tudi tveganje, da zboliš za rakom jajčnikov. Torej ja, če imaš dokazano mutacijo genov BRCA – v celotni populaciji raka dojk je 5 % primerov, ki so pogojeni z gensko obremenjenostjo – torej odstranitev dojk, če je dokazana mutacija.

Seveda pa ne presejamo celotne populacije, pri nas gledamo za prisotnost te mutacije vse ženske, ki imajo trojno negativnega raka, kjer je večja možnost, da je pogojen gensko, poleg tega pri vseh bolnicah, ki so mlajše od 45 let in so že prebolele eno vrsto raka ali imajo družinsko anamnezo raka bližnje sorodnice – če imajo torej te pogoje, ki so povzeti po mednarodnih priporočilih, gre taka bolnica na testiranje. Če je dokazana mutacija, se nato ponudi vsem članom družine ta pregled.

Če ima ženska v družini mamo, teto ali sestro z rakom dojk ali jajčnikov, posebno če je zbolela mlada, lahko pokliče v ambulanto za genetsko svetovanje, pregledamo družinsko drevo in presodimo, ali je testiranje potrebno, in vas pokličemo na pogovor ter testiranje.

Breast Cancer. WebMD 2020. Dostopno na: https://www.webmd.com/breast-cancer/understanding-breast-cancer-basics (dostopano: oktober 2022).
Osnovna dejstva o raku. Onkološki inštitut Ljubljana 2019. Dostopno na: https://www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/osnovna_dejstva_o_raku (dostopano: oktober 2022).
Arko D, Borštnar S, Bratuš D, Bunc G, But-Hadžić J, Casar B, in sod.; Strojan P in Hočevar M, ur. Onkologija. Učbenik za študente medicine. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018. Rak dojk, p. 508-538.
Kaj moram vedeti o raku dojk. Združenje Europa Donna Slovenija. Dostopno na: https://europadonna.si/o-raku/rak-dojk/kaj-moram-vedeti-o-raku-dojk/ (dostopano: oktober 2022).
Borštnar S, Bračko M, Čufer T, Hertl K, Hočevar M, Us Krašovec M, in sod.; Borštnar S, Čufer T, Pajk B, ur. Rak dojke: kaj morate vedeti. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2006. Kaj sta gena BRCA1 in BRCA2, p. 64-65.

Bazalna membrana je sloj, ki ločuje epitelijske celice (lobule- žlezne mešičke in duktuse-mlečna izvodila) od vezivnega tkiva (stroma) v dojki.

DNK, deoksiribonukleinska kislina, je molekula, ki je nosilka genetske informacije v vseh živih organizmih.

Duktalni karcinom je rak, ki je nastal v mlečnih izvodilih dojke.

Imenujemo ga tudi intraduktalni karcinom – je najzgodnejša oblika karcinoma dojke (stadij 0): karcinom je omejen na duktuse – mlečna izvodila, ki vodijo proti prsni bradavici. Ta oblika praviloma ne tvori otipljivega tumorja, odkrijemo ga z mamografijo.

Pri raku dojk določamo dve vrsti hormonskih receptorjev, in sicer estrogenske in progesteronske. Hormonski receptorji so beljakovine v rakavih celicah, preko katerih hormoni spodbujajo delitev in rast teh celic. Če so hormonski receptorji prisotni pri vsaj 1 % rakavih celic, govorimo o hormonsko odvisnem raku dojk. Določitev teh receptorjev je pomembna za odločitev o načinu zdravljenja bolnice, za napoved prognoze in izbiro ustreznega zdravljenja. Pri hormonsko odvisnem raku dojk lahko uporabljamo hormonsko terapijo. Ta deluje tako, da prepreči spodbujanje hormonskih receptorjev z lastnimi ženskimi hormoni.

Histopatološka preiskava je zlati standard, na katerem še vedno temelji načrtovanje specifičnega onkološkega zdravljenja, zato je opravljena pri vseh bolnikih, pri katerih je bil postavljen utemeljen sum na maligno bolezen. Histološki gradus imenujemo tudi stopnjo malignosti tumorja, opredeli jo patolog z mikroskopskim pregledom tumorskega tkiva. Nekateri tumorji so po svoji naravi bolj, drugi pa manj agresivni. Višja kot je stopnja malignosti, višji je histološki gradus, kar pomeni, da je tumor slabše diferenciran in hkrati bolj agresiven.

Invazivni rak je sposoben preboja bazalne membrane in vdora v vezivno tkivo ter limfne in krvne žile in s tem razsoja.

Karcinom je rak oziroma maligni tumor, ki zraste iz epitelnih celic (celic vrhnjice), ki gradijo večino telesnih organov. V kategorijo karcinomov uvrščamo okrog 80 % vseh rakov.

Najzgodnejša oblika raka dojk, ki ni invazivna, torej ne more prodreti v žilje in delati zasevkov. Poznamo dve vrsti karcinoma in situ, in sicer DCIS (tumor vznikne iz duktalnih celic, celic mlečnih izvodil) in LCIS (tvori se v lobulih- drobnih žlezni mešički v dojki, ki so urejeni v režnjiče iz katerih naprej izhajajo mlečna izvodila). Čeprav se te celice le redko razvijejo v invazivni tumor, njihova prisotnost nakazuje večjo nagnjenost k razvoju invazivnega raka.

Krvotvorni organi so organi, v katerih nastajajo krvne celice (rdeči kostni mozeg)

Levkemije so rakaste bolezni krvi in krvotvornih organov. V nasprotju z večino drugih rakov se navadno ne pojavljajo v obliki bul ali zatrdlin.

Limfatična invazija je eden od pomembnejših prognostičnih dejavnikov, pomeni, da se je rak razširil v limfne žile.

Limfomi so rakaste bolezni limfatičnega sistema, ki ga v telesu tvori omrežje mezgovnic in bezgavk. Limfatični sistem deluje kot nekakšen filter, ki preprečuje, da bi telesu nevarne snovi (npr. mikroorganizmi) vdrle v krvni obtok.

Lobularni karcinom je rak, ki se razvije v lobulih dojke (drobni žlezni mešički v dojki, ki so urejeni v režnjiče, iz katerih naprej izhajajo mlečna izvodila).

Lobularni karcinom in situ je mikroskopska sprememba, pri kateri v lobulih najdemo nenormalne celice. Iz njih se le redko neposredno razvije invazivni karcinom, zato nekateri menijo, da ta oblika ni pravi rak. Nedvomno pa je res, da obstaja pri ženskah, pri katerih je bil diagnosticiran lobularni karcinom in situ, bistveno večje tveganje, da bodo v prihodnosti dobile invazivni karcinom, in to bodisi v dojki, v kateri je bila sprememba ugotovljena, bodisi v drugi dojki.

Maligni tumorji so rakaste tvorbe, grajene iz nenormalnih celic, ki se neurejeno in nenadzorovano delijo in razraščajo.

Razsoj rakavega tkiva iz tumorja, kjer se je rak začel, na oddaljeno mesto v telesu, ki je lahko kjer koli (jetra, pljuča, kosti, možgani itd.). Če se pojavijo metastaze raka dojk, pomeni, da so rakave celice iz dojke odpotovale drugam po telesu po krvi in/ali limfi. Odvisno od tega, v kateri organ se naselijo, jih tudi poimenujemo, npr. jetrni zasevki raka dojk (rakave celice iz dojk so se naselile v jetrih).

Neinvazivni rak dojk, strogo gledano, ni pravi rak. Nima sposobnosti preboja bazalne membrane in ustvarjanja zasevkov v oddaljenih tkivih. Njegova rast je omejena. Ločimo dve podskupini: duktalni karcinom in situ (DCIS) ter lobularni karcinom in situ (LCIS). Tudi neinvazivni rak je heterogena bolezen, ki se loči po vzorcu mutacij genov, malignostni stopnji, hormonski odzivnosti, hitrosti rasti in verjetnosti ter hitrosti prehoda v invazivnega raka ter s tem povezanima prognozo in način zdravljenja. Prav zaradi visoke verjetnosti prehoda v pravo (invazivno) obliko, ga je potrebno zdraviti.

Pagetova bolezen dojke je bolezenska sprememba, ki se pojavi na kolobarju dojke.

Patolog je strokovnjak za patologijo. Patologija je veda o bolezni in preučuje mehanizme nastanka in razvoja bolezni, spremembe organov, tkiv in celic kar omogoča natančno opredelitev narave bolezni, napoved poteka bolezni in omogoča izbiro zdravljenja. Patolog med drugim preučuje bolezensko spremenjene celice, predvsem njihove značilnosti, izvor, strukturo, delovanje in sodeluje pri celostni obravnavi bolnika.

Proliferacijski indeks pomeni kako hitro se celice delijo. Za tumorske celice je značilno, da se delijo hitreje od normalnih celic.

Sarkomi so maligni tumorji, ki zrastejo iz celic opornih tkiv in se pojavljajo zlasti v vezivu, maščevju, kosteh in hrustancu.

Pri približno 15 do 20 % bolnic z rakom dojk je na rakavih celicah čezmerno izražen protein HER2, govorimo o HER2 pozitivnem raku dojk; če HER2 ni čezmerno izražen, gre za HER2 negativnega raka dojk. Status HER2 je pomemben, saj se zdravljenje HER2 pozitivnih bolnic zelo razlikuje od zdravljenja HER2 negativnih bolnic. Pri HER2 pozitivnih bolnicah imamo na voljo tarčna zdravila (anti-HER2 zdravila), ki so zelo učinkovita.

Zasevki, tudi metastaze. Razsoj rakavega tkiva iz tumorja, kjer se je rak začel, na oddaljeno mesto v telesu, ki je lahko kjer koli (jetra, pljuča, kosti, možgani itd.). Če se pojavijo metastaze raka dojk, pomeni, da so rakave celice iz dojke odpotovale drugam po telesu po krvi in/ali limfi. Odvisno od tega, v kateri organ se naselijo, jih tudi poimenujemo, npr. jetrni zasevki raka dojk (rakave celice iz dojk so se naselile v jetrih).