Zdravljenje raka dojk lahko v grobem razdelimo na lokalno in sistemsko zdravljenje.
| Lokalno | Deluje na mestu tumorja in/ali prizadetih bezgavk, ne da bi učinkovalo na preostanek telesa. Vključuje operacijo in obsevanje. |
|---|---|
| Sistemsko | Vključuje zdravila: hormonsko zdravljenje, kemoterapijo, tarčno zdravljenje in imunoterapijo. |
Sistemsko zdravljenje je zdravljenje z zdravili. V primerjavi z lokalnim zdravljenjem (operacija in obsevanje) deluje na vse telo.
Sistemsko zdravljenje uporabljajo kot predoperativno zdravljenje pred lokalnim zdravljenjem in kot dopolnilno zdravljenje po predhodnem lokalnem zdravljenju.
Stadij TNM (T = velikost tumorja, N = področne bezgavke, M = oddaljene metastaze)
Pri odločitvi, katero vrsto zdravljenja izbrati, je pomembno, kakšen natanko je vaš rak dojk in v katerem stadiju je. Za določitev stadija bolezni se uporablja lestvica, ki upošteva velikost tumorja (T), prisotnost prizadetih področnih bezgavk (N) in morebitne oddaljene metastaze (M).
| Stadij | Velikost tumorja (T) | Regionalne bezgavke (N) |
Oddaljene metastaze (M) |
|---|---|---|---|
| 0 | Karcinom in situ |
Brez regionalnih metastaz (N0). |
Ni dokaza (M0) |
| IA |
≤ 20 mm (T1) |
Brez regionalnih metastaz (N0). |
Ni dokaza (M0) |
| IB |
Brez primarnega tumorja (T0) ali ≤ 20 mm (T1) |
Mikrometastaze v premičnih istostranskih aksilarnih (pazdušnih) bezgavkah (N1mi). |
Ni dokaza (M0) |
| IIA |
Brez primarnega tumorja (T0) ali ≤ 20 mm (T1) ali > 20 mm ≤ 50 mm (T2) |
Metastaze v premičnih istostranskih aksilarnih bezgavkah (N1) ali brez regionalnih metastaz (N0). |
Ni dokaza (M0) |
| IIB |
> 20 mm ≤ 50 mm (T2) ali > 50 mm (T3) |
Metastaze v premičnih istostranskih aksilarnih bezgavkah (N1) ali brez regionalnih metastaz (N0). |
Ni dokaza (M0) |
| IIIA |
Brez primarnega tumorja ali tumor do ≤ 50 mm (T0, T1, T2) ali > 50 mm (T3) |
Metastaze v istostranskih aksilarnih bezgavkah, ki so zraščene med seboj ali z okolico (N2) ali metastaze v istostranskih aksilarnih bezgavkah, ki so premične ali pa zraščene med seboj ali z okolico (N1 ali N2). |
Ni dokaza (M0) |
| IIIB |
Katerakoli velikost, tumor vrašča v steno prsnega koša ali v kožo dojke (T4) |
Brez regionalnih metastaz (N0) ali metastaze v istostranskih aksilarnih bezgavkah, ki so premične ali pa zraščene med seboj ali z okolico (N1 ali N2). |
Ni dokaza (M0) |
| IIIC |
Katerakoli velikost (katerikoli T) |
Metastaze v istostranskih infraklavikularnih bezgavkah, istostranskih bezgavkah ob arteriji mamarii interni, če so ob tem prisotni zasevki v istostranskih pazdušnih bezgavkah ali istostranskih supraklavikularnih bezgavkah (N3). |
Ni dokaza (M0) |
| IV |
Katerakoli velikost (katerikoli T) |
Katerekoli metastaze v regionalnih bezgavkah (katerikoli N). |
Dokaz oddaljenih metastaz (M1) |
Lokalno zdravljenje raka dojk
Operacija raka dojk
Operacija raka dojk vključuje odstranitev tumorja in pregled bezgavk. Glavna cilja sta odstranitev tumorskega tkiva iz dojke in ocena stadija bolezni. Pri ženskah, pri katerih je možna operacija raka dojk, se oceni primernost za ohranitveno operacijo ali mastektomijo.
| Oblika | Postopek | Odobrena uporaba |
|---|---|---|
| Ohranitvena operacija | Lumpektomija, kvadrantektomija |
Za nekatere bolnice z rakom dojk v stadiju 0, I, II in IIIA (samo T3, N1, M0). |
| Mastektomija | Preprosta (enostavna)/popolna mastektomija |
Za bolnice z rakom v stadiju I, II in IIIA (samo T3, N1, M0), ki izberejo mastektomijo. |
| Mastektomija z ohranitvijo kože |
Za nekatere bolnice, ki razmišljajo o takojšnji rekonstrukciji. |
|
| Modificirana radikalna mastektomija |
Za nekatere bolnice z rakom v stadiju III po neoadjuvantni kemoterapiji. |
|
| Radikalna mastektomija |
Za bolnice z velikimi tumorji, ki vraščajo v prsne mišice. |
Ohranitvena operacija
Ohranitvena operacija vključuje odstranitev dela tkiva dojke. To ženski omogoča, da obdrži del dojke in je pri primernih bolnicah pri preprečevanju ponovitve raka enako učinkovita kot mastektomija.
Ohranitvena operacija lahko vključuje lumpektomijo (odstranitev tumorja in del tkiva, ki ga obdaja) in kvadrantektomijo (odstranitev celotnega kvadranta dojke).
Večino žensk se po ohranitveni operaciji zdravi z obsevanjem.
Mastektomija
Mastektomija je kirurški poseg, pri katerem se odstrani celotna dojka. Obstaja več različnih oblik glede na površino odstranjenega tkiva.
Operacija bezgavk
Vse ženske z rakom dojk potrebujejo pregled pazdušnih (aksilarnih) bezgavk, da se lahko določi stadij raka in izbere primerna oblika zdravljenja. Dolgo je bil zlati standard kirurškega zdravljenja raka dojk odstranitev pazdušnih bezgavk. To je namreč omogočilo dober nadzor bolezni in pomembne prognostične podatke o bolezni. A danes se vse redkeje odločijo za odstranitev pazdušnih bezgavk, predvsem zaradi številnih posledic: omejena gibljivost rame, motena občutljivost kože v pazduhi, otekanje roke (limfedem), večja občutljivost cele roke za okužbe in kronične bolečine.
V zadnjih 30 letih se je namreč uveljavila biopsija prve (varovalne ali sentinel) bezgavke, nov velik korak k minimalno invazivnemu kirurškemu zdravljenju. Bezgavka ali več bezgavk, ki so najbližje tumorju, se odstrani in med operacijo jih pregleda patolog. Če raka ne odkrijejo, se bolnici lahko prihrani odstranitev vseh pazdušnih bezgavk – zaradi predpostavke, da prva bezgavka, v katero teče limfa iz tumorja, dovolj natančno napoveduje navzočnost zasevkov v pazdušnih bezgavkah. V zadnjem času se indikacije za odstranitev vseh pazdušnih bezgavk še naprej ožijo. Če pa v bezgavki odkrijejo raka, lahko pride do odstranitve večjega števila bezgavk.
Zdravljenje raka dojk z obsevanjem v Sloveniji
Zdravljenje z obsevanjem je lokalna oblika zdravljenja z visokoenergijskimi žarki. Pri obsevalnem zdravljenju sodeluje multidisciplinarni tim, sestavljen iz zdravnika specialista onkologije z radioterapijo, radiološkega inženirja, medicinskega fizika, dozimetrista, srednje medicinske sestre, diplomirane medicinske sestre in administratorke.
Obsevanje v Sloveniji se izvaja v dveh centrih:
- Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor radioterapije (slika)
- Oddelek za onkologijo, Enota za radioterapijo (slika)
Zaradi lažjega sodelovanja pri zdravljenju in zmanjšanja negotovosti in posledično tudi strahu, je pomembno, da imate dovolj pravilnih informacij o zdravljenju.
Poznamo radikalno zdravljenje z obsevanjem z namenom ozdravitve in paliativno obsevanje, s katerim želimo omiliti simptome metastatske bolezni (bolečino, krvavitve, preprečiti zlome,…). Tako pri radikalnem zdravljenju (obsevanje po operativnem posegu) kot pri paliativnem obsevanju bolnice prejmejo različno število obsevanj. Pri radikalnem zdravljenju prejmejo največkrat 15 obsevanj, lahko pa tudi samo 5 pa vse do 33 obsevanj. Odločitev o številu obsevalnih odmerkov in področju obsevanja temelji na podlagi značilnosti tumorja, zmožnosti doseganja obsevalnih kriterijev, starosti in tudi želja bolnice. Pri paliativnem obsevanju bolnice največkrat prejmejo eno, 5 ali 10 obsevanj. Odločitev o številu obsevanj specialist onkologije z radioterapijo sprejme na podlagi značilnosti tumorja in splošnega stanja bolnice.
Pot bolnice z rakom dojk na zdravljenju z obsevanjem
1. Prvi pregled v radioterapevtski ambulanti
Z zdravnikom specialistom onkologije z radioterapijo se boste pogovorili o namenu, načinu in o neželenih učinkih zdravljenja z obsevanjem. Pogovorili se boste tudi o najprimernejši tehniki obsevanja, ki bi bila primerna za vas. Zdravnik vas bo povprašal o dosedanjih boleznih in neželenih učinkih predhodnega zdravljenja ter naredil klinični pregled.
2. CT simulator oz. računalniška tomografija (CT priprava na obsevanje)
Pred pričetkom obsevanja vsaka bolnica naredi pripravo na CT simulatorju. Za zagotovitev enake lege telesa na CT simulatorju in med obsevanjem, vam bodo radiološki inženirji na koži označili posamezne točke s tetovažo v velikosti približno 1 mm in po potrebi narisali tudi kratke črte z vodoodpornim pisalom. Črte morajo ostati do zadnjega obsevanja. Priprava in izvedba obsevanja se najpogosteje izvede tako, da ležite na hrbtu, z rokami dvignjenimi nad glavo. Priprava traja približno 30 min.
Na Onkološkem inštitutu Ljubljana pa imamo na voljo tudi tehniko obsevanja, pri kateri ležite na trebuhu in je primerna za posamezne izbrane bolnice. Prav tako je za nekatere bolnice primerna tehnika obsevanja v globokem zadržanem vdihu, pri kateri aktivno sodelujete. Pri slednji tehniki obsevanja je pred CT-simulatorjem potreben še dodaten obisk za seznanitev z aparatom in učenje, o čemer pa boste pravočasno obveščeni.
3. Izdelava obsevalnega načrta
Na podlagi pridobljenih slik, nastalih pri CT simulatorju, zdravnik specialist onkologije z radioterapijo določi tarčne volumne ter preveri pravilnost vrisanih zdravih organov. Določi obsevalno dozo in omejitve sevanja na priležne zdrave organe. Medicinski fizik in/ali dozimetrist izdelata obsevalni načrt, ki ga potrdi zdravnik.
4. Obsevanje na obsevalnem aparatu
Obsevanje traja nekaj minut, celoten postopek 15 minut. Obsevate se zaporedoma vsak dan, od ponedeljka do petka (med vikendi in prazniki ni obsevanj, razen, če dobite drugačna navodila). Inženirji vas bodo namestili s pomočjo tetovaž in narisanih črt v položaj, v katerem ste bili na CT pripravi. Zdravljenje z obsevanjem je izjemno natančno zdravljenje in moramo zagotoviti obsevanje na vedno isto področje v telesu. To preverjamo tudi s posebnim slikanjem tik pred obsevanjem. Vaša naloga je, da ležite na obsevalni mizi mirno in čimbolj sproščeno.
5. Kontrole med obsevanjem
Na začetku obsevanja vam bo diplomirana medicinska sestra še enkrat razložila morebitne neželene učinke in sam potek zdravljenja z obsevanjem. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana so enkrat na teden ali na dva tedna predvideni kontrolni pregledi v ambulanti. Pregleda vas specialist onkologije z radioterapijo (v ambulanti TRT v kleti stavbe D), ki vam bo dal ustrezna navodila in odgovoril na morebitna vprašanja. V UKC Maribor redne kontrole prav tako potekajo 1 krat na teden v ambulanti, na Enoti za radioterapijo, v sodelovanju diplomirane medicinske sestre in zdravnika, specialista onkologije z radioterapijo. Ob zaključku obsevanja vas pregleda zdravnik specialist onkologije z radioterapijo.
6. Sledenje po končanem zdravljenju raka dojk
Po zaključenem zdravljenju z obsevanjem v Ljubljani večina bolnikov nadaljuje s kontrolnimi pregledi na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
V UKC MB pa bolniki po zdravljenju zaradi raka dojk obiskujejo redne kontrolne preglede v Centru Bolezni Dojk (ambulanta CBD).
Stranski učinki zdravljenja z obsevanjem
Obsevanje je lokalno zdravljenje, zato bodo morebitni neželeni učinki samo na obsevalnem območju. Obsevanja področja dojke oziroma prsne stene in priležnih bezgavčnih lož ne povzroča slabosti, bruhanja, izpadanja las, prebavnih težav, sprememb na nohtih,…
Neželeni učinki na obsevanem področju med (po petem obsevanju) in takoj po obsevanju:
- rdečina kože – radiodermatitis (pri veliki večini pride do blažje rdečine), koža je suha, pordi, se blago lušči, postane temnejša,
- zbadajoča, pikajoča, pekoča, srbeča bolečina,
- otečena dojka/prsna stena in občutljivejša na dotik,
- roka, na obsevani strani, lahko postane nekoliko boleča, slabše gibljiva,
- toplejša koža
- blago draženje sluznice žrela, v kolikor so v obsevalnem polju zajete tudi področne bezgavke pod in nad ključnico.
Takojšnji neželeni učinki obsevanja izzvenijo v dveh do štirih tednih po obsevanju.
Nasveti med obsevanjem:
- nosite ohlapna in zračna oblačila, nošnja nedrčka brez kosti,
- priporočamo redno tuširanje obsevanega območja z mlačno vodo in milom za občutljivo kožo,
- po umivanju kožo posušite z nežnim pivnanjem in je ne drgnite,
- britje dlak pod pazduho lahko povzroči draženje kože, zato priporočamo previdnost in po možnosti uporabo električnega brivnika
- uporaba deodorantov brez vsebnosti aluminija in alkohola je na obsevani strani dovoljena, vendar le na nepoškodovani koži, na neobsevani strani lahko uporabljate običajne deodorante,
- če dobite navodilo za mazanje obsevanega področja s kremo, mazanje vedno izvajajte po obsevanju, saj mora biti koža na obsevanju suha in čista,
- v primeru pekočih bolečin na obsevanem področju, hladite z mrzlimi obkladki. Dovoljena je uporaba protibolečinski zdravil – o uporabi le-teh se posvetujte z zdravnikom,
- obsevanega predela kože ne izpostavljajte soncu (priporočamo fizično zaščito z oblačili vsaj še eno leto po obsevanju ter uporabo kreme z visokim zaščitnim faktorjem tudi kasneje),
- med obsevanjem nadaljujte z razgibalnimi vajami za roko,
- če ste imeli pred pripravo na obsevanje redne izpraznilne pukcije zaradi nabiranja tekočine na operiranem področju, na to opozorite zdravnika,
- če imate vstavljen tkivni razširjevalec, je zelo pomembno, da kirurga opozorite na termine priprave na obsevanje in na obdobje obsevanja, saj je izjemno pomembno, da se med tem časom ne izvajajo polnjenja.
- Med in takoj po zaključenem obsevanju plavanje v bazenih zaradi večje možnosti okužbe obsevane kože in draženja kože s klorom odsvetujemo. Če je koža nepoškodovana, se po zaključenem obsevanju lahko kopate v čisti morski vodi.
Najpogostejša vprašanja, povezana z zdravljenjem z obsevanjem pri raku dojk
- Ali obsevanje boli?
Obsevanje ne boli. Žarkov ne vidite in ne čutite. - Ali bom izgubila lase, če mi obsevajo dojko/prsno steno? Ali mi bo zaradi obsevanja slabo, bom bruhala?
Zdravljenje z obsevanjem je lokalno zdravljenje. Stranski učinki zdravljenja se lahko pojavijo na obsevalnem polju (dojka/prsna stena), zato bolnica med obsevanjem dojke/prsne stene ne izgubi las in nima težav s slabostjo, bruhanjem. - Ali lahko delam med obsevanjem na vrtu/presajam rože? Ali lahko delam z zemljo?
Da, med obsevanjem lahko bolnica dela na vrtu ali druga opravila, ki so povezana s stikom z zemljo (če predhodno ni prejemala kemoterapije). Priporočamo uporabo zaščitnih rokavic. - Ali bom imela »ožgano« kožo?
Stranski učinek obsevanja je lahko radiodermatitis različne stopnje – spremembe na koži. Radiodermatitis se ponavadi razvije v drugi polovici zdravljenja z obsevanjem. Ker ste med obsevanjem na rednih pregledih in ker obsevamo z naprednimi tehnikami, pride zelo redko do radiodermatitisa težje stopnje. - Ali sem nevarna za ljudi med zdravljenjem z obsevanjem? Ali sem radioaktivna?
Če se bolnica obseva, ni radioaktivna ali nevarna za ljudi in živali. Lahko se družite z ljudmi, prav tako z otroki in nosečnicami. - Ali sem lahko na soncu med zdravljenjem z obsevanjem?
Lahko ste na soncu, vendar mora biti obsevano področje fizično zakrito z oblačilom. Med obsevanjem odsvetujemo kopanje v bazenih. - Zakaj moram biti obsevana, če sem bila operirana in je bil tumor v celoti odstranjen?
Po operaciji bolnice z rakom dojk prejmemo obsevanje zaradi morebitnih preostalih rakastih celicah, ki se nahajajo v dojki. - Celotno zdravljenje zaradi raka dojk sem se »držala dobro«. Imela se voljo, motivacijo, mogoče celo več energije kot po zaključku zdravljenja. Po zadnjem obsevanju pa sem začela opažati, da sem bolj utrujena, spopadam se z različnimi občutki strahu. Zakaj?
Veliko bolnic se po zaključenem zdravljenju sooča z duševno stisko. Imajo občutek, da je »prišlo za njimi«. Razlogi so različnih izvorov. Svetujemo, da si preberete publikacijo Spoprijemanje z rakom dojk – napotki za obvladovanje duševne stiske. - Zaključila sem zdravljenje z obsevanjem. Kako naprej? Kaj naj naredim, da se mi rak ne bo ponovil?
Svetujemo zdrav življenjski slog (redna telesna aktivnost in primerno, zdravo prehranjevanje) in redno udeleževanje pregledov pri zdravniku. - Zaključila sem z zdravljenje zaradi raka dojke. Ali je smiselno po zdravljenju izvajati redne mesečne samopregledovanje dojk?
Še naprej je priporočljivo redno mesečno samopregledovanje dojk.
Ali zaradi obsevanja lahko zbolim še za kakšno drugo boleznijo?
Med obsevanjem se (samo na področju, ki ga obsevamo) lahko pojavijo spremembe, ki so opisane zgoraj. Te spremembe lahko vztrajajo ali se razvijejo še teden ali celo dva po koncu obsevanja, nato pa postopno izzvenijo.
Lahko boste opazili tudi:
- občutek, da je roka na obsevani strani nekoliko slabše gibljiva (občutek prehodne narave);
- utrujenost, zlasti če se na obsevanje vsak dan vozite od doma;
- če obsevamo tudi bezgavke na vratu, se lahko razvije vnetje žrela, zlasti ob sočasnem zdravljenju s kemoterapijo;
- izjemoma, ko je treba zaradi lege ali lastnosti tumorja oziroma zaradi anatomskih posebnosti v obsevalno polje zajeti večji del pljuč, se šest do osem tednov po končanem obsevanju lahko pojavi dražeč in suh kašelj, ki kaže na vnetje pljuč. To potrdimo z rentgenskim slikanjem pljuč, zdravimo pa s kortikosteroidi;
- izjemno redko se mnogo let po končanem obsevanju pojavijo težave, povezane z okvaro srčne mišice ali živčevja, oziroma v obsevanem področju nastane nov, sekundarni tumor. Možnost za pojav teh zapletov je odvisna od tehnike obsevanja in vrste pridružene sistemske terapije.
Treating Breast Cancer. American Cancer Society (ACS). Atlanta, GA: September 2019: 1–104.
Sistemsko zdravljenje raka dojk
Sistemsko zdravljenje raka je zdravljenje z zdravili.
Glede na to, kdaj začnejo bolezen sistemsko zdraviti, ločimo neoadjuvantno zdravljenje, adjuvantno zdravljenje in zdravljenje metastatske bolezni.
Neoadjuvantno zdravljenje se izvaja pred operacijo. Cilj je skrčiti tumor, da se omogoči manj razsežna operacija.
Adjuvantno zdravljenje se opravi po operaciji. Cilj je uničiti rakave celice, ki so se lahko razširile po telesu, in preprečiti, da bi se rak ponovno pojavil.
Če zdravnik diagnosticira razsejano bolezen, se lahko odloči za sistemsko zdravljenje metastatske bolezni brez operacije.
| Način | Stadij raka | Izvedba |
|---|---|---|
|
Neoadjuvantno zdravljenje (preoperativno, predobsevalno) |
Lokalno razširjeni |
Pred radikalnim kirurškim/obsevalnim zdravljenjem |
|
Adjuvantno (dopolnilno) zdravljenje (pooperativno, poobsevalno) |
Omejeni in operabilni |
Po radikalnem kirurškem/obsevalnem zdravljenju |
| Zdravljenje metastatske bolezni | Razsejana bolezen |
Prvo in osnovno zdravljenje ali nadaljevanje zdravljenja zaradi razsoja bolezni |
Neoadjuvantno sistemsko zdravljenje
Neoadjuvantno (preoperativno, predobsevalno) sistemsko zdravljenje se uporablja predvsem pri lokalno razširjenem raku. Namen neoadjuvantnega sistemskega zdravljenja je tolikšno zmanjšanje tumorja in pripadajočih bezgavk, da je mogoče radikalno kirurško zdravljenje ali obsevanje. Dodatno pa z neoadjuvantnim zdravljenjem delujejo tudi na posamezne rakave celice, ki so že zašle po telesu.
Pri raku dojk se lahko odločijo za neoadjuvantno zdravljenje z namenom zmanjšati obseg bolezni toliko, da je mogoče kirurško zdravljenje z ohranitvijo dojke.
V neoadjuvantnem zdravljenju se za zdaj uporablja predvsem kemoterapija.
Adjuvantno sistemsko zdravljenje
Adjuvantno (dopolnilno) sistemsko (pooperativno, poobsevalno) zdravljenje uporabljajo po radikalni kirurški odstranitvi raka ali radikalnem obsevanju. Rak je namreč sistemska bolezen, rakave celice vedno zaidejo v krvni obtok. Dopolnilno sistemsko zdravljenje je namenjeno uničenju posameznih celic v telesu, t. i. mikrozasevkov.
V dopolnilnem sistemskem zdravljenju uporabljajo citostatike, hormonska zdravila in tarčna zdravila. Dopolnilno hormonsko zdravljenje je temelj dopolnilnega zdravljenja hormonsko odvisnega raka dojk. Dopolnilno tarčno zdravljenje pa danes uporabljajo pri zdravljenju HER2 pozitivnega in negativnega raka dojk.
Zdravljenje metastatske bolezni
Sistemsko zdravljenje raka je lahko osnovno zdravljenje rakave bolezni kadar je bolezen odkrita v že razsejanem stadiju ali pa gre za nadaljevanje zdravljenja zaradi razsoja rakave bolezni. Sistemsko zdravljenje lahko dopolnjujejo s paliativnimi obsevanji, npr. kosti ali centralnega živčnega sistema, ali s paliativnimi kirurškimi posegi. V primeru oligometastatske bolezni (do pet zasevkov v enem ali dveh organih) vedno pogosteje ob sistemskem zdravljenju priporočajo tudi kirurško odstranitev tako primarnega tumorja kot zasevkov, kar velja tudi za raka dojk.
Vrste sistemskega zdravljenja raka dojk
Sistemsko zdravljenje raka je zdravljenje z zdravili. Skupaj s kirurškim zdravljenjem in obsevanjem se vpleta v zdravljenje vseh stadijev raka, od operabilnega do lokalno razširjenega in razsejanega raka.
Sistemsko zdravljenje raka delimo na:
- zdravljenje s citostatiki (kemoterapija),
- zdravljenje s hormonskimi zdravili (hormonsko zdravljenje),
- tarčno zdravljenje,
- imunoterapija in
- podporno sistemsko zdravljenje.
| Kemoterapija |
| Hormonsko zdravljenje |
|
Biološko zdravljenje - tarčno zdravljenje - imunoterapija |
Izbira sistemskega zdravljenja je odvisna od podtipa raka dojk. Raka dojk lahko glede na prisotnost hormonskih receptorjev razvrstimo na štiri podtipe:
Tiste podtipe raka dojk, ki imajo hormonske receptorje, lahko sistemsko zdravijo s hormonsko terapijo. Takega je večina raka dojk.
Zdravljenje s citostatiki (kemoterapija)
Kemoterapija je najstarejši način sistemskega zdravljenja raka dojk. Deluje na vse celice v telesu, ki se hitro delijo, in jih uniči.
Ker se rakave celice hitro množijo, so bolj občutljive na zdravljenje s citostatiki (kemoterapijo) kot zdrave celice, zato je zdravljenje nekoliko selektivno. Zdravila kemoterapije se odmerjajo peroralno ali intravenozno. Zdravljenje lahko poteka samo z enim zdravilom ali pa se uporabi hkrati več citostatikov. Izbira je odvisna od stadija bolezni, bioloških značilnosti primarnega tumorja in/ali metastaz, starosti bolnice, stanja zmogljivosti, spremljajočih bolezni, pri metastatskem raku tudi od mesta metastaz ter učinka in trajanja odgovora predhodnih zdravljenj. Pri izbiri se upošteva tudi želje bolnice.
| Skupine zdravil (glede na ATC klasifikacijo)* | Zdravilo (učinkovina) |
|---|---|
|
Alkilirajoči citostatiki - Analogi dušikovih iperitov |
ciklofosfamid |
| Zaviralci celične presnove (antimetaboliti) |
metotreksat gemcitabin florouracil kapecitabin |
|
Rastlinski alkaloidi in druge naravne učinkovine (zaviralci mitoze) - Derivati podofilotoksina - Alkaloidi rožnatega zimzelena (vinka alkaloidi) in analogi - Taksani |
etopozid vinorelbin paklitaksel na albumin vezani paklitaksel docetaksel |
|
Citotoksični antibiotiki in sorodne učinkovine - Antraciklinski antibiotiki in sorodne učinkovine |
doksorubicin liposomalni inkapsulirani doksorubicin pegilirani doksorubicin epirubicin |
| Druga zdravila z delovanjem na novotvorbe (citostatiki) | eribulin |
* Več informacij o navedenih učinkovinah je na voljo na spletni strani Evropske agencija za zdravila (www.ema.europa.eu) in na spletni strani Centralna baza zdravil (www.cbz.si).
Hormonska terapija
Hormonsko zdravljenje ali hormonska terapija raka je način zdravljenja, ki temelji na znižanju ravni spolnih hormonov oziroma na zasedbi hormonskih receptorjev, na katere se vežejo ti hormoni (tako preprečimo vezavo spolnih hormonov na te receptorje). Hormonski receptorji so beljakovine, ki se nahajajo večinoma v citoplazmi ali jedru rakave celice. Vezava hormona na receptor povzroča razmnoževanje celic, v primeru rakavih celic torej rast tumorja.
Estrogeni so ženski spolni hormoni, ki so znani po tem, da spodbujajo napredovanje raka pri bolnicah z rakom dojk s pozitivnimi hormonskimi receptorji (HR+). Pri teh bolnicah endokrino oziroma hormonsko zdravljenje znižuje raven estrogenov v telesu ali ustavi učinke estrogenov na celice raka dojk. Poleg tega poznamo še hormonska zdravila, ki so derivat drugega ženskega spolnega hormona progesterona in jih imenujemo progestini. Ta zdravila uporabljajo za zdravljenje napredovalega raka dojk, če so že izčrpane druge vrste hormonskih zdravil.
Hormonsko zdravljenje je nepogrešljivo pri zdravljenju hormonsko odvisnega raka, kakršnega imajo tri četrtine pomenopavznih in dve tretjini premenopavznih bolnic z rakom dojk. Na podlagi kliničnih raziskav zdravniki vedo, da dopolnilno hormonsko zdravljenje hormonsko odvisnega raka dojk zmanjša verjetnost ponovitve za 40 % in umrljivost za 32 %, ne glede na starost bolnic, če ga uporabijo kot dopolnilno zdravljenje po predhodnem lokalnem zdravljenju z operacijo in obsevanjem. Pri zdravljenju razsejane bolezni nudi dolgotrajne zazdravitve in dobro kakovost življenja.
Hormonsko zdravljenje se lahko uporabi kot adjuvantno ali neoadjuvantno zdravljenje (torej pred operacijo ali po njej). Lahko se uporabi tudi za zdravljenje raka, ki se je ponovno pojavil po prvem zdravljenju, kot tudi novonastalega raka. Obstaja pet glavnih vrst hormonskega zdravljenja, kot prikazuje spodnja tabela.
| Skupine zdravil (glede na ATC klasifikacijo)* | Zdravilo (učinkovina) |
|---|---|
| Analogi gonadotropin sproščajočih hormonov | Pred menopavzo: goserelin, levprorelin, triptorelin |
| Antiestrogeni | Neodvisno od menopavze tamoksifen, po menopavzi toremifen, fulvestrant |
| Zaviralci aromataze |
Nesteroidni (po menopavzi): anastrozol in letrozol Steroidni (po menopavzi): eksemestan |
| Progestogeni | Po menopavzi: megestrol, medroksiprogesteron |
* Več informacij o navedenih učinkovinah je na voljo na spletni strani Evropske agencija za zdravila (www.ema.europa.eu) in na spletni strani Centralna baza zdravil (www.cbz.si).
Zaviralci aromataze
Zaviralci aromataze so oblika hormonskega oziroma endokrinega zdravljenja, ki delujejo tako, da zavrejo delovanje encima aromataze in s tem preprečijo nastajanje estrogenov pri ženskah v obdobju po menopavzi.
Poznamo dva tipa zaviralcev aromataze:
- tip 1 je steroidni zaviralec aromataze (eksemestan),
- tip 2 je nesteroidni zaviralec aromataze (anastrozol, letrozol).
Noben izmed njih ni dokazano boljši ali slabši od drugih. Neželeni učinki vseh treh so primerljivi. Jemljejo se v obliki tablet enkrat na dan.
Čeprav je bil tamoksifen zlati standard adjuvantnega hormonskega zdravljenja pri vseh ženskah s hormonsko odvisnim rakom dojk že 30 let, so zaviralci aromataze postali standard adjuvantnega hormonskega zdravljenja pri postmenopavznih ženskah s hormonsko odvisnim rakom dojk.
Pred menopavzo so namreč največji vir estrogenov jajčniki. Po menopavzi pa jajčniki prenehajo proizvajati estrogene in pri postmenopavznih ženskah je glavni vir estrogenov v drugih tkivih telesa, na primer v maščobnem tkivu.
Pri predmenopavznih ženskah z rakom dojk se morajo zaviralci aromataze kombinirati s hormonskimi agonisti, ki sproščajo gonadotropin (analogi gonadotropin sproščajočih hormonov), kot je goserelin, da se učinkovito zniža raven estrogenov. To se imenuje zaviranje delovanja jajčnikov.
Hormonska občutljivost in odpornost pri hormonsko odvisnem raku dojk
Rast tistih vrst raka dojk, ki se odzivajo na hormonsko terapijo, je odvisna od estrogenov in progesterona in jih imenujemo hormonsko oziroma endokrino občutljivi (odvisni). Več kot polovica bolnic z metastatskim hormonsko odvisnim rakom dojk se odziva na začetno hormonsko (oziroma endokrino) zdravljenje. Čez čas lahko ti raki postanejo odporni na zdravljenje s hormonsko terapijo. Razvije se rezistenca (odpornost) na hormonsko zdravljenje.
Tarčno zdravljenje
Tarčna zdravila delujejo na določene strukture v rakavi celici ali njeni okolici. Te strukture oziroma tarče so najpogosteje receptorji za rastne dejavnike (na rakavi celici ali v žilju tumorja) in elementi signalnih poti v sami celici ali genetske spremembe teh signalnih poti, ki vodijo rakavo celico v nenadzorovano rast, razmnoževanje in nesmrtnost. Običajno se določa tarčo v tumorskem tkivu in se zdravi samo bolnike s prisotno tarčo v tumorju.
Onkologija. Učbenik za študente medicine. [avtorji Darja Arko, in sod.; uredila Primož Strojan in Marko Hočevar]. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: Rak dojk, 508–538.
Tarčno zdravljenje specifično deluje na celične poti in molekule, ki so spremenjene v rakavih celicah. To omogoča večjo učinkovitost proti raku, hkrati pa ima manj učinka na zdrava tkiva. Tarčno zdravljenje, ki se uporablja za zdravljenje raka dojk, vključuje zaviralce CDK4/6, zaviralca mTOR, zaviralca PI3K, zaviralca PARP, zaviralca angiogeneze in zaviralce HER2.
| Skupine zdravil (glede na ATC klasifikacijo)* | Zdravilo (učinkovina) |
|---|---|
| Zaviralci od ciklina odvisne kinaze (CDK) |
ribociklib abemaciklib palbociklib |
| Zaviralci kinaze tarče rapamicina pri sesalcih (mTOR) | everolimus |
| Zaviralci fosfatidilinozitol-3-kinaze (Pi3K) | alpelizib |
| Zaviralci VEGF/VEGFR (žilni endotelijski rastni dejavnik) | bevacizumab |
| Zaviralci HER2 (receptor za humani epidermalni rastni dejavnik 2) |
trastuzumab pertuzumab trastuzumab emtanzin (T-DM1) trastuzumab derukstekan (T-DXd) |
| Zaviralci poly (ADP-riboza) polimeraze (PARP) |
olaparib talazoparib |
* Več informacij o navedenih učinkovinah je na voljo na spletni strani Evropske agencija za zdravila (www.ema.europa.eu) in na spletni strani Centralna baza zdravil (www.cbz.si).
Priporočila diagnostike in zdravljenja raka dojk. [avtorji Ana Blatnik, in sod.; uredil Andraž Perhavec]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021: Sistemsko zdravljenje raka dojk, 62–83.
Imunoterapija
Zdravila iz te skupine imenujemo tudi zaviralci imunskih kontrolnih točk. To so zdravila, ki zavrejo kontrolne točke na imunskih celicah (limfocitih) in s tem omogočijo odziv imunskih celic proti rakavim celicam in njihovo uničenje. Uporabljajo se v zdravljenju razsejanega trojno negativnega raka dojk.
| Skupine zdravil (glede na ATC klasifikacijo)* | Zdravilo (učinkovina) |
|---|---|
| Zaviralci PD-1/PDL-1 (receptor programirane celične smrti 1/ligand 1) | atezolizumab |
* Več informacij o navedeni učinkovini je na voljo na spletni strani Evropske agencija za zdravila (www.ema.europa.eu) in na spletni strani Centralna baza zdravil (www.cbz.si).
Podporno sistemsko zdravljenje
Tako v zdravljenju zgodnjega kot tudi napredovalega raka dojk je pomembno podporno sistemsko zdravljenje. Zdravila proti slabosti in bruhanju (antiemetiki) največ uporabljamo med zdravljenjem s kemoterapijo. Učinkovita kontrola slabosti in bruhanja med zdravljenjem s kemoterapijo je pomembna iz dveh razlogov: bolnici med zdravljenjem omogočimo boljšo kakovost življenja in hkrati dosežemo, da prejme vse predvideno sistemsko zdravljenje. Zaradi slabega nadzora slabosti in/ali bruhanja bolnica lahko odkloni nadaljnje zdravljenje, s tem pa si poslabša možnost za optimalni izhod bolezni. S sodobnim zdravljenjem lahko preprečimo slabost in/ali bruhanje pri 80 do 90 odstotkih bolnic.
Bolnice s kostnimi zasevki imajo zvečano tveganje za številne zaplete, npr. kostne zlome. Tem bolnicam lahko s pomočjo zaviralcev mineralne kostne razgradnje (lahko z dodatkom D vitamina in kalcija) zmanjšamo tveganje za tovrstne zaplete in tako omogočimo boljšo kakovost življenja.
Zdravnik lahko predpiše tudi druga zdravila, da se prepreči slabokrvnost (rekombinantni eritropoetini) in okužbe zaradi znižanja koncentracije belih krvnih celic (granulocitne kolonije stimulirajoči faktorji).
O osnovah zdravljenja in spremljanju bolnikov po končanem zdravljenju si lahko več preberete tudi na spletni strani Onkološkega inštituta Ljubljana in na spletni strani Društva onkoloških bolnikov Slovenije.
Treating Breast Cancer. American Cancer Society (ACS). Atlanta, GA: September 2019: 1–104.
Breast Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Gradishar W, Anderson B, Abraham J, in sod.). 5. izdaja. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), v4, 2022: 1–233.
Breast Cancer Facts & Figures. American Cancer Society 2019–2020 American Cancer Society (ACS). Breast Cancer Facts & Figures 2019–2020. Atlanta, GA: 2019: 1–44.
Burstein HJ, Harris JR, Morrow M. Cancer of the breast-malignant tumors of the breast. In: DeVita Jr V, Lawrence T, Rosenberg S, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer Principles & Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 1606–1654.
Onkologija. Učbenik za študente medicine. [avtorji Darja Arko, in sod.; uredila Primož Strojan in Marko Hočevar]. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: Rak dojk, 508–538.
Onkologija. Učbenik za študente medicine. [avtorji Darja Arko, in sod.; uredila Primož Strojan in Marko Hočevar]. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: Radioterapija: klinični vidiki, 225–261.
Zdravljenje raka dojk z obsevanjem. Onkološki inštitut Ljubljana [splet]. Dostopno na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/publikacije_za_bolnike/Zdravljenje_raka_dojk_z_obsevanjem_2011.pdf. [Dostopano: oktober 2022].
Priporočila diagnostike in zdravljenja raka dojk. [avtorji Ana Blatnik, in sod.; uredil Andraž Perhavec]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021: Sistemsko zdravljenje raka dojk, 62–83.
Anticancer Drugs. Pharmacology for Nursing Care. Lehne RA, Moore LA, Crosby LJ, in sod. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1998: 1021–1041.
Onkologija. Učbenik za študente medicine. [avtorji Darja Arko, in sod.; uredila Primož Strojan in Marko Hočevar]. 1. izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018: Sistemsko zdravljenje: osnovni principi, 262-292; Rak dojk, 508–538.
Hormonsko zdravljenje raka: informativna knjižica za bolnike / [avtorica Simona Borštnar]. 1. izdaja. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2014.
Rak dojke: kaj morate vedeti / [avtorji Simona Borštnar, in sod.; urednice Simona Borštnar, Tanja Čufer, Bojana Pajk]. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2006.
Hormonsko zdravljenje raka: informativna knjižica za bolnike / [avtorica Simona Borštnar]. 1. izdaja. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2014.
Roy. V., Perez. EA. Rak dojk. In: Waldman. S. A., Terzic A, eds. Pharmacology and Therapeutics: Principles to Practice. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009: 933–944. 12. PIQRAY® (alpelisib) Prescribing Information. Dublin, Ireland: Novartis Europharm Limited; julij 2020.
American Cancer Society (ACS). Treating Breast Cancer. Atlanta, GA: september 2019: 1–104.